皮肤病的心理治疗

心身疾病

过去人们习惯于把皮肤病看作是单纯由内外界与生物体相关联的因素(例如过敏因素、感染因素及遗传因素等)引起的皮肤组织损伤性疾病。其实不然,对于许多皮肤病如湿疹、银屑病和神经性皮炎等,精神与心理因素是不容忽视的重要因素。现代医学和心理学的研究证明,很多种疾病都能找到其致病的心理因素,而这些因素与人们熟知的上述内外因素一样也能引起躯体疾病。

所谓心身疾病,就是指那些心理-社会因素在疾病的发生和发展中起主导作用的躯体疾病。有人将心身疾病分为狭义和广义两种,狭义的心身疾病是指心理社会因素引起的躯体疾病;广义的心身疾病还包括由心理社会因素引起的表现为躯体症状的精神疾病。多数皮肤心理情况可以被分为五个类别:心理生理混乱、主要精神混乱、次要精神混乱、皮肤知觉混乱和纯粹皮肤病(需要使用心理回归因素来分析)。对于从事临床工作的皮肤性病科医师来说,了解有关心身医学的知识以及皮肤病与性病的心理学治疗方法极为必要。

皮肤心身疾病的可能发生机制及易感人群

心理学家研究后指出,心理因素致病在于它使机体内分泌功能失调,作用于靶组织,促进血管壁或组织细胞释放缓激肽、组胺等介质增加,便可能诱发或加重原有皮肤病。例如有研究证实,40%的银屑病皮损出现于患者情绪焦虑时,且焦虑时病情加重。心理因素如紧张、焦虑等促使皮肤感觉神经释放P物质,刺激角质形成细胞增殖,同时通过免疫系统异常加重和诱发银屑病。而在瘙痒性皮肤病中心理应激、精神紧张和焦虑等心理活动的变化则可大大降低个体对痒的耐受阈限,使对痒的刺激变得较为敏感。

有学者研究认为,以下五种个性特征的人易以皮肤疾病的方式来表达心理上的矛盾冲突:①癔病型个性与人工皮炎关系密切;②强迫型个性与瘙痒症关系密切;③不安型个性与慢性荨麻疹、酒渣鼻关系密切;④自恋型个性与神经性皮炎关系密切;⑤A型性格与银屑病关系密切。

皮肤科心身疾病的诊断

皮肤科心身疾病的诊断程序包括病史采集、体格检查、心理学检查、综合分析。其中心理因素的分析很重要,主要看是否存在以下一些因素:

  1. 在发病前存在明显的心理社会因素的诱因,如由于心理应激导致高度的紧张、焦虑等而直接引起的斑秃、非生理性白发等;
  2. 有时存在可以证实的心身因素促进或持续存在的皮肤疾病,如在情绪的应激状态下可导致多汗症的产生,并因过度排汗、瘙痒而引起搔抓,从而造成一些继发性的皮肤病;
  3. 发病过程中存在明显的情绪因素,情绪波动与疾病的发展变化明显相关,如过敏性湿疹、脂溢性皮炎、神经性皮炎等疾病;
  4. 还有可能存在一些遗传因素的疾病,在情绪的应激下而诱发疾病的发生。

主要心理治疗流派

主要心理治疗流派有精神分析治疗法、阿德勒学派治疗法、存在主义治疗法、个人中心治疗法、完形治疗法、现实治疗法、行为治疗法、认知行为治疗法和沟通分析治疗法。其中精神分析治疗法对于心理学的影响非常深远,几乎所有的心理治疗理论都与精神分析治疗法有关系。

按心理学派分类为:

  1. 精神分析治疗:经典的精神分析因耗时太多而不再流行。现在以精神分析理论为基础的各种短程治疗较为普遍。
  2. 行为-认知治疗:主要以巴甫洛夫的经典条件反射和斯金纳的操作性条件作用学说为理论基础。
  3. 人本主义治疗:也称患者中心疗法。
  4. 系统治疗:特点是对系统整体、对人际关系系统中各种互动性联系的关注与其他疗法关系密切,有很好的兼容性,但又有其独到的理论与技术。⑤支持心理治疗。

据弗洛伊德(Freud)的精神分析治疗法发展而来的代表人物有Erikson所提出的心理社会化发展阶段论,Jung的集体潜意识,Klein,Wincott,Fairbairn等人所提出的客体关系理论等。

五、常用的几种心理疗法

(一)疏导疗法 疏导疗法是对患者阻塞的病态心理状态进行疏通引导,使之畅通无阻,从而达到治疗和预防疾病的目的。

疏导疗法一般分为三个阶段:

  1. 疏通阶段:激发患者的求治意识和自信心,让患者真实讲出病态的心理感觉和异常的行为,逐渐认识自我。
  2. 矫正阶段:利用厌恶条件反射的手段,破坏其病态心理行为模式,并进行言语疏导,消除病态意念。
  3. 引导阶段:建立正常的心理与行为的良好条件反射,巩固正常健康的心理动力定型。

疏导疗法的适应证主要是心理疾病,如性变态、焦虑神经症、恐怖症、强迫症、抑郁性神经症等,也可应用于心因性精神障碍及心身疾病的治疗。

(二)认知疗法 认知疗法是以纠正和改变病人适应不良性认知为重点的一类心理治疗的总称,此疗法主要包括:合理情绪疗法、贝克认识转变法、自我指导训练等。主要适应证为抑郁症、惊恐障碍、恐怖症、广泛性焦虑、海洛因成癮、进食障碍等。

所谓不良认知是指歪曲的、不合理的、消极的信念或思想,它们往往会导致情绪障碍和非适应性行为。本疗法不仅重视适应不良性行为的矫正,更重视病人的认知方式改变和认知-情感-行为三者的有机结合。

(三)行为治疗 主要训练患者学会和适应新的反应方式,消除或克服旧的病态的反应方式,以纠正、克服或消除病态症状。其着眼点是针对患者的非适应性行为,包括紧张不安、强迫行为、行为问题等症状。此疗法主要技术有系统脱敏疗法、厌恶疗法、暴露疗法、代币制、行为塑造法、系范法、综合行为疗法等。

主要适应证包括:

  1. 恐怖症、强迫症及焦虑症等;
  2. 神经性厌食症、神经性贪食症、神经性呕吐及其他进食障碍,烟酒及药物依赖等;
  3. 阳痿、早泄、性高潮缺乏等性功能障碍;
  4. 同性恋、恋物癣、异装癣、露阴癣等。

(四)生物反馈治疗 本疗法是在行为治疗的基础上发展起来的。应用生物反馈装置,以躯体生理信息如骨骼肌的电活动、血压、心率等转变成易于理解的信号或计数。提示患者有意识地去控制病理过程,通过不断的反馈,促使功能恢复。

主要适应证:①睡眠障碍;②伴紧张、焦虑、恐惧的神经症,心因性精神障碍;③某些心身疾病:如原发性高血压、支气管哮喘等;④儿童多动症,心身性皮肤病。

主要禁忌证:①各类急性期精神病人;②有自伤、自杀观念、冲动、毁物、兴奋不合作的病人。

(五)暗示疗法 暗示是指人或环境以不明显的方式向个体发出某种信息,个体无意中受到这些信息的影响而作出响应行动的心理现象。

(六)患者中心疗法 患者中心疗法,又称人本疗法,强调调动患者的主观能动性,发掘其潜能,注重整体状态分析。主要技术是采取倾听、接纳与理解,即以患者为中心或围绕患者的心理治疗。

主要适用于针对正常人群的普通心理咨询(如大学生、中学生心理咨询),即咨询对象无心理或精神障碍者,如果有较明显的心理或行为问题者,应主张医学心理咨询或专业心理治疗(如行为、认知治疗等)。

其他非药物的皮肤病心理疗法还包括针刺疗法、芳香疗法、催眠疗法等。

开展心理治疗的基本原则

(一)和谐医患关系和换位思考 医生通过对患者尊重、同情、关心和支持,建立起患者对医生的信任感和权威感,为诊断、设计和修正治疗方案提供可靠的依据,使各种治疗得到认真执行。在心理治疗中,要从患者的处境、地位着想,不要主观决定和强加于患者。因心理治疗往往涉及个人隐私,需注意严格保密和回避亲友。

(二)针对问题设计治疗程序 应根据具体问题(如心理问题、心身问题、行为问题或社会适应问题)以及心理医生本人的熟练程度、设备条件等,有针对性地选择一种或几种治疗。应根据事先收集到的病人的信息,设计治疗的程序,预测治疗过程中可能出现的各种变化和准备采取的对策。

(三)综合手段和灵活应用 依据病情可同时结合其他能增加疗效的方法与手段,如药物或理疗等措施。在心理治疗过程中,根据新的情况灵活地变更治疗程序。

心理治疗的适用范围

(一)综合性医院有关的病人

1.急性疾病的病人 病情较重,往往存在严重的焦虑、抑郁等心理反应。

2.慢性疾病的病人 由于无法全面康复以及长期患病,往往存在较多的心理问题。

3.心身疾病的病人 发病过程中有明显的心理社会因素参与。

(二)精神科及相关的病人 包括各类神经症性障碍如神经衰弱、焦虑症、抑郁症等,以及其他精神科疾病如恢复期精神分裂症的病人等。

(三)各类行为问题 各种不良行为的矫正,包括性行为障碍、人格障碍、口吃等。

(四)社会适应不良 出现自卑、自责、自伤等心理或行为和本症状。可使用支持疗法、应对技巧训练、环境控制、松弛训练等方法。

心身疾病治疗药物

(一)抗焦虑药 抗焦虑药如地西泮、艾司唑仑、丁螺环酮等可治疗焦虑及神经官能症、失眠、癫痫、惊厥及麻醉前给药。但长期连续用药可产生依赖性和成癮性,停药可能发生撤药症状,表现为激动或忧郁。

(二)抗抑郁药 如多塞平、氟西汀、帕罗西汀、盐酸舍曲林等,可用于各种抑郁性精神障碍,亦可治疗强迫症、惊恐障碍或社交焦虑障碍。常见不良反应为胃肠道不适如口干、食欲减退、恶心,突然停药可有撤药综合征,如失眠、焦虑、恶心、出汗、震颤、眩晕或感觉异常等。

常见皮肤病的心理治疗

(一)皮肤瘙痒症 皮肤瘙痒症是一种无原发性皮损,仅有皮肤瘙痒及继发性抓痕、皮肤肥厚、苔藓样变等皮损的常见皮肤病。常与下列因素有关:①心理负担与精神应激因素;②情绪因素;③个性特征,病人多具有敏感、压抑、易焦虑和紧张的个性特点;④不同的理化刺激及其他内分泌因素、药物因素、饮食、季节变化等因素。本病可泛发于全身,亦可局限于肢体一部分。表现为阵发性瘙痒,往往以夜间为重,难以遏制,故而致失眠或夜寐不安,白天无精打采,精神不振。常因精神紧张、情绪波动等因素诱发或加重皮肤症状。

其心理治疗一般从以下几方面进行:①一般性心理治疗,解释病症发生原因,给病人以充分的理解和支持;②心理疏导疗法;③精神分析疗法;④松弛疗法;⑤认知疗法;⑥家庭心理治疗等。对于焦虑、抑郁、失眠的患者,可给予抗焦虑剂、抗抑郁剂及镇静催眠药物等。

(二)神经性皮炎 神经性皮炎是一种比较典型的皮肤科心身疾病,也是Alexander、French等(1968年)最早提出的心身疾病之一。本病以阵发性剧痒和皮肤苔藓样变为特征,是多种不良刺激综合作用的结果,其中精神刺激、情绪因素是一个重要的原因。另外个性心理特征起主导作用,好强、精力充沛、不善言辞和表达的个体发病率高。心理治疗在本病中的运用,有助于非心理治疗的巩固和患者的康复。也可采用心理疏导疗法、精神分析疗法、松弛疗法等。同时指导病人注意生活规律,避免负面情绪,避免搔抓。其药物治疗方面可服用抗组胺药物如氯苯那敏、抗焦虑药物地西泮及抗抑郁剂马普替林。

(三)慢性荨麻疹 荨麻疹是皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增强而出现的一种局限性水肿反应。俗称“风疹块”。许多研究结果证实情绪因素、心理应激、个性特征等是某些荨麻疹发病的主要原因或促发因素。例如,Kohnslamn曾在催眠中用语言暗示,使受试者的皮肤上发生了荨麻疹。也有学者,比如Graham在实验中发现一些人,用小棒接触皮肤即可产生小的荨麻疹。当消退后,与受试者谈论紧张的冲突事件时又可重新再现。

慢性荨麻疹多数找不到过敏原,久治不愈,这会给病人带来很大的心理压力,所以心理治疗常成为慢性荨麻疹治疗的主要手段。可采用心理疏导疗法、精神分析疗法、松弛疗法,缓解病人的负面情绪,培养积极的生活态度,打破疾病的恶性循环,使各种症状减轻或消失。

(四)斑秃 斑秃是一种突然发生的局限性秃发,无自觉症状。病程急慢、长短不一,有的可以多次复发。一般认为,本病与心理因素有密切的关系,如经常性的睡眠不足,紧张的工作、学习可以造成过重的心理压力,精神紧张、焦虑、情绪抑郁,以及用眼过度等因素均可能导致斑秃。如果能够消除这些不良的心理应激因素,一般不用药物斑秃即可治愈。

因为斑秃的发生与精神因素密切相关,因此对斑秃的治疗应重视解除患者不良的精神刺激因素,改变不良生活习惯。常见心理治疗方法有心理疏导疗法、精神分析疗法、松弛疗法、认知疗法等。

(五)银屑病 银屑病俗称牛皮癣,是常见的慢性、复发性、炎症性的皮肤病。银屑病发病原因尚未完全明了,现在社会心理因素与银屑病之间的关系逐渐得到重视,大多数学者认为银屑病的发生、加重、缓解与患者的精神紧张和心理压力有密切关系。负性情绪因素对银屑病发病是起积极促进作用的,好胜A型性格等好发银屑病。

可根据病情和负面情绪特点采用综合心理治疗法,如解释、支持、疏导病人;也可采用松弛疗法、认知疗法、生物反馈疗法等进行治疗。

性病病人的心理治疗

如今性病的广泛传播和蔓延,特别是艾滋病的出现在引起一系列社会问题的同时也给病人及其家庭带来了巨大的心理压力。性病病人很容易产生强烈的自责心理,甚至有些人会萌发轻生的念头,所以对性病病人的心理治疗就显得格外重要。

首先要对病人加强性健康教育,说明其危害性,并逐渐矫正病人的不良性观念和不良性行为。其次要尽量打消病人的思想顾虑,使其主动配合治疗。再次对性病病人不能歧视冷落而要给予关爱并给予积极治疗,如梅毒、淋病等均应早期诊断、规范治疗、跟踪随访等。对艾滋病患者在积极增强免疫及抗病毒治疗的同时更应注意长期的心理咨询和心理治疗,后者包括支持性心理治疗、疏导治疗等。

生殖器疱疹的心理治疗更为重要,因为它是一个具有终生复发倾向的病毒性感染性性传播疾病,患者常会有很重的思想负担。心理放松的治疗可以减少复发,心理社会干预已被证实可以收到良好的治疗效果。有关研究表明:接受放松治疗的患者精神状态好转,免疫功能增强,疱疹复发减少,HSV特异性抗体滴度下降。而对于其药物治疗,目前治疗有系统性和局部性两种,药物治疗以抗病毒药为主,常用有阿昔洛韦、万乃洛韦及免疫增强剂。

尖锐湿疣病人恐惧、焦虑、抑郁心理往往很严重,因此对于尖锐湿疣的治疗仅仅靠药物和手术是不够的,心理治疗显得至关重要。而临床上我们主要从以下几个方面着手:

  1. 接待病人应热心,从而解除患者的心理障碍,使患者在完全放松的状态下积极配合治疗,促使疾病早日康复;
  2. 解释病人的疑问应耐心;医务人员应向病人讲明,尖锐湿疣必须经正规的治疗,才能达到预期的治愈效果,并向患者讲明配偶应同查同治的重要性,并洁身自好,以免重复感染;
  3. 做好保护性医疗工作,从而增加患者的信任感,减轻患者的自卑感;
  4. 加强宣传教育工作,及时对患者及家属进行必要的健康教育指导工作。对于本病可采用药物治疗、物理治疗、手术治疗及局部免疫增强治疗等。

恐怖性神经症

恐怖性神经症是以恐怖症状为主要临床表现的神经症。性病恐怖症是其中一种。恐怖性神经症是以病人极力回避所害怕的客体或处境为特征的一组神经症。其发病机制有精神分析理论、条件反射理论、生化变化和遗传因素等的作用。

恐怖性神经症常见的有三种:场所恐怖症、社交恐怖症、单一性恐怖症。单一性恐怖症是指患者对某一具体的物件、动物等有不合理的恐惧。其症状恒定,只对某一特殊现象,如疾病恐怖的对象常为放射病、性病。如对SARS(严重急性呼吸综合征)恐怖,而对艾滋病、梅毒等恐怖称为性病恐怖症(venereophobias)。性病恐怖症含梅毒恐怖症(syphilophobia)、艾滋病恐怖症(AIDS phohias)。

其临床表现有:

  1. 强烈恐怖,如害怕性病、艾滋病;
  2. 自主神经紊乱,如出汗、心悸面红或白、气短或气促、头晕(甚至晕倒)、战栗,甚至有濒死感等;
  3. 病人明知其恐怖是不应该的、不合理的或是太过分的,但无法自控;
  4. 回避客体,为了避免恐怖发作,患者畏惧或回避一切可能有性病、艾滋病风险的场所和人群。

诊断主要以恐怖性病为主要临床表现,符合以下各点:

  1. 对某些客体或处境,如性病或艾滋病、SARS有强烈的恐怖,程度与实际危险不相称;
  2. 发作时伴有自主神经症状;
  3. 有回避行为;
  4. 知道恐怖过分,不合理、不必要,但无法控制。

心理治疗以支持心理治疗和行为治疗法为主,它们对恐怖症有较好的疗效。在建立良好的医患关系的基础上,鼓励病人面对恐怖的对象,如性病、艾滋病及SARS,认识其传染和防范的知识。疾病并不可怕,可以预防和治疗。配合其他心理治疗,如催眠疗法、领悟疗法等,如应用得当均可奏效。

药物治疗如三环类抗抑郁剂米帕明和氯米帕明对恐怖症有一定疗效,并能减轻焦虑和抑郁症状。SSRIs类的氟西汀、氟伏沙明和舍曲林也可部分缓解恐怖症状。苯二氮卓类与普萘洛尔也可缓解病人的焦虑,尤其是可增强病人接受行为的信心。

疑病性神经症

疑病性神经症简称疑病症。患者对自身健康或某一部分功能过分关注,怀疑自己患了某种严重疾病,虽经医生解释及多方面检查均不能证实其所怀疑的疾病,但无法消除病人对疾病的观念。常伴有焦虑及抑郁情绪。其发病机制有:心理社会因素,人格缺陷,自主神经不稳定,知觉和认知障碍。

临床表现有:①过分担心健康;②自我疑病解释;③牢固的疑病观念;④患者反复求医或反复要求医学检查,但对阴性的检查结果和医生的合理解释不能接受,不能因此而打消其对患病的疑虑。

疑病症的心理治疗有以下几种:①建立医患信赖关系,当疑病症可以确定后,应停止各种不必要的检查,逐步建立与患者相互信任的关系是治疗的基础;②告知患病性质,以肯定的态度说明患者的患病性质,应该耐心和反复的以科学常识进行讲解,指导患者正确对待疾病;③转移注意力,要逐步引导病人从对自身关注转移到外界。通过参加各种社交和娱乐活动,使之逐步摆脱疑病观念。

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