皮肤的放射疗法

随着激光和皮肤美容外科的不断发展,以及对放射性治疗副作用(特别是远期副作用)的认识,该疗法在皮肤科的应用范围已日渐缩小,尤其是对良性皮肤疾患的治疗控制更加严格。但对有些皮肤病,如血管瘤、瘢痕疙瘩、蕈样肉芽肿的肿瘤期等,放射线治疗仍是可选择的疗法之一。

X线治疗

治疗原则

  1. 治疗前应明确诊断,并确定该病确实有接受X线治疗的必要性。
  2. 充分了解患者的病情和既往治疗史,特别是有关的放疗史(包括照射时间、部位、条件和总剂量等)。如果该患者以往曾用过较大剂量的放射治疗,或照射剂量不清楚、照射部位无法确定时,均不宜再行X线治疗。
  3. 根据病变的部位、范围、深浅等制定恰当的放疗方案,包括所选X线的质、照射野的大小、皮肤焦点距离、单次剤量、总剂量以及照射间隔时间等。
  4. 注意保护皮损周边的正常组织,要注意保护对放射线敏感性高的器官和组织,如睾丸、甲状腺及乳腺等。

X线的特性

在皮肤病的X线治疗中,常用“组织半价层”来表示X线的质。所谓“组织半价层”是指吸收X线表面量50%所需皮肤组织的厚度。如组织半价层与病变组织厚度相当,则照射的X线大部分为病变组织所吸收,而皮损下的正常组织受到的照射量最小,这样既能达到治疗效果,又最大程度地避免了周围正常组织不必要的照射。因此,治疗时用组织半价层来表示X线的质,具有实践上的指导意义。影响X线的质有以下几个因素:

  1. 管电压:即加于X线管两极间的千伏数值(kV)。皮肤病治疗常用的电压值为10~120kV。管电压的数值越大,X线质越硬,穿透越深;反之,数值越低,质越软,穿透也较表浅。临床上根据电压的不同可分为:超软X线(境界线)、低电压近距离X线、软X线、表层X线。
  2. 滤过板:作为混合光谱的X线,当其穿过一定厚度的金属滤过板后,滤去了作用较为表浅的软X线,使剩余射线穿透力增加,作用加深。在皮肤病的X线治疗中,常根据病变的深浅,采用不同厚度的铝板作为滤过板。
  3. 照射距离:增大焦点皮肤距离后,可增加深部组织的照射量,加深X线的作用。因此,在临床应用中应充分估计所要治疗皮损的厚度,以调节照射距离。

照射剂量

目前国际上对放疗照射剂量已统一用组织吸收量表示,单位为格雷(gray,缩写为Gy),1Gy为1kg组织吸收1焦耳的X线量。与过去的空气量伦琴(R)换算,1Gy=100R。治疗时应根据疾病的种类、病情、发病部位和面积大小来确定单次和总照射剂量。同时也要考虑到“二次射线”的影响。照射面积越大,产生的二次射线也相应增多,组织接受的放射量也相应增大。因此,对面积较大的损害进行X线治疗时,应减少照射的总剂量。在治疗良性病变时,为使组织得到恢复的机会,两次治疗间应有适当的间隔时间。

由于X线对组织的作用是长期的,因此对某一部位的皮肤而言,一生中只能接受一定剂量的X线照射,超过此限度,即可出现放射性损害。其发生率与患者的年龄、部位及个体差异有关。有作者认为,对于皮肤良性病变的治疗,境界线照射总量宜控制在60Gy以内,而其他管电压高的X线照射总量在12Gy以下为安全剂量。因此,我们在临床应用中,对良性皮肤病X线照射总量多在10Gy之内,治疗常采用小剂量分次照射的方法,以使组织有恢复的机会,从而减少损伤。如单次照射剂量偏大,则间隔时间应延长。对于恶性皮肤肿瘤照射总量可至40~60Gy,以足够的剂量达到杀灭肿瘤细胞的目的。

作用机制

X线对皮肤组织的作用有以下几方面:①抑制和破坏增生的或分化程度低的组织或细胞;②抑制角质形成细胞的分化和增殖;③抑制或破坏皮肤附属器细胞的增生,从而影响分泌及毛发生长;④使血管内皮细胞肿胀、变性、坏死,致使官腔狭窄、血栓形成;⑤降低皮肤反应性,调节神经末梢兴奋性。

X线对生物组织的作用随着照射剂量的不同而发生相应的变化,而不同的组织以及细胞分化程度对X线的敏感度也存在差异。如一次大剂量照射,可使细胞的DNA双螺旋结构破坏,细胞发生不可逆的损伤而死亡;如低剂量照射则可杀伤对X线敏感的病变组织或细胞,而对正常组织几乎不产生影响。增生快、分化程度低的组织或细胞对X线的敏感性高,而大多正常组织的敏感性相对较低,但是腺体组织则例外,如胸腺、性腺、甲状腺、腮腺等对放射线较为敏感,因此,临床治疗时应尽量避免照射上述组织。

适应证

良性皮肤疾病

1)皮肤血管瘤:X线适用于治疗进展期单纯性毛细血管瘤、海绵状血管瘤和混合性血管瘤,对于无扩大趋势的皮损不应再予治疗。治疗时应根据皮损的厚度,选用组织半价层与之相当的X线进行照射,每次1~2Gy,每周1~2次,照射至总量6~8Gy后,进行随访观察,如皮损仍继续扩大,可追加小剂量照射。我们曾总结了应用低剂量X线治疗儿童皮肤血管瘤1008例,治愈率为95.04%,且证明2岁以前接受治疗者疗效更好,皮损消退时间最短1个月,最长35个月,平均9.25个月。随访1~20年,所有病例未发现放射性损害。

2)瘢痕疙瘩和增殖性瘢痕:对早期发展中的瘢痕疙瘩和增殖性瘢痕,X线照射有一定疗效,可阻止皮损发展,减轻瘙痒和疼痛等主观症状;但对陈旧性损害,单用X线治疗无效。目前临床常联合外科手术切除或冷冻治疗,在切口缝线拆除后立即开始X线照射,一般选用表层X线或低电压X线治疗,中小剂量分次照射,联合疗法的治愈率在50%~70%。

3)其他:对一些常规治疗无效或疗效较差的患者,可考虑选择X线治疗,如湿疹、神经性皮炎、扁平苔藓、化脓性汗腺炎、须疮、连续性肢端皮炎、掌跖脓疱病、慢性脓皮病、复发性单纯疱疹、寻常疣和掌跖疣等。

恶性皮肤疾病

1)基底细胞瘤和鳞状细胞癌:近十多年来,随着皮肤美容外科的迅速发展,对发生于体表的这些恶性肿瘤大多采用手术切除,既能达到彻底去除皮损,同时又保持良好美容外观。但是,对发生在眼睑、鼻翼、口唇等特殊部位的损害,或年龄较大、身体衰弱、不能耐受手术治疗的患者,可采用X线治疗。其优点是疗效好、无痛苦,对组织的破坏少而不影响功能,且基本保持容貌;缺点是治疗后形成萎缩性瘢痕,而且随着时间的延长,有可能在放射性瘢痕的基础上会再次发生恶性肿瘤,因此,对于年龄小于60岁的患者,尽量不用X线治疗。

治疗时选用组织半价层与肿瘤累及深度相当的X线(侵袭性肿瘤较深一些);将肿瘤周围0.5~1cm的正常皮肤包括于照射野之内,以减少复发的几率;照射必须达到足量,以便彻底破坏肿瘤组织。根据肿瘤的类型和范围决定治疗方法。一般每日治疗一次,每次2~3Gy,总量40~60Gy。疗效与损害范围的大小有关,范围小者疗效高,大者疗效差。照射时要注意尽可能减少肿瘤以下正常组织的损伤,特别是对X线的吸收较大的骨组织和软骨组织。治疗后要长期注意对局部的保护,尽量避免日晒、温热、机械性和化学性刺激;如在照射部位出现溃疡和明显的角化,应密切随访有无恶变可能。

Thom等分析了1999~2001年在澳大利亚接受浅层放射治疗的259例患者,绝大多数是头面部(尤其是眼睛和鼻)的恶性肿瘤,3周内接受36Gy的总照射剂量,取得较好疗效,并认为目前电子束治疗还不能完全代替X线治疗。

2)蕈样肉芽肿(MF):对较为深在的浸润性斑块和肿瘤性损害,可采用放射治疗。由于MF对X线的敏感性较高,故治疗时所需的剂量也较小。根据病情选用不同条件的X线和单次照射剂量进行治疗,一般选用表层X线照射,每次l~2Gy,隔日1次,总量10~20Gy,可使肿瘤迅速消退。但是,该病常为多部位反复发作,因此,治疗过程中应严格表明每次的治疗部位,以免以后过多的重复照射。

3)其他:如红斑增生病、乳房外湿疹样癌、角化棘皮瘤和鲍恩病等,如果对冷冻、CO2激光和手术切除等治疗不能耐受或不适合时,才考虑X线治疗。

注意事项

  1. 严格掌握适应证,根据病情制定放疗方案,遵守操作规程,以免发生不必要的副作用。对曾用同位素等其他放射疗法的患者,原则上不考虑再行X线治疗。
  2. 对特殊部位(如眼、睾丸、胸腺、甲状腺、乳腺等部位的周边)的皮肤病,应予严格保护,并尽可能减少放射量,以免引起放射性损伤。
  3. 由于骨骺对放射线的敏感性很高,因此该部位应避免较大剂量照射。耳廓、手部等部位的皮损需要两侧照射时,应考虑到X线穿透组织时所致的重叠照射而适当减少单次及总照射量。
  4. 对范围较大或不在同一平面上的皮损,需进行分野照射,同时还应注意避免重叠照射。
  5. 治疗期间和治疗结束后的一段时间内,应避免各种物理因子和化学因子的刺激,如日晒、热水烫洗,或使用煤焦油、水杨酸、碘酊等。
  6. 告知患者或家属,X线治疗后皮损消退的速度相对较缓慢,不要因此而急于改用或加用其他疗法。
  7. 从事X线治疗的工作人员,应严格遵守操作规程,并作好自身安全防护。

放射性同位素疗法

放射性同位素在皮肤科的应用已日趋淘汰,多被激光、新型有效的药物等其他疗法所替代。但是,对于一些受条件限制、且又能很好掌握同位素治疗适应证,并能按要求规程操作医疗单位,其仍可作为可选择的疗法之一。在皮肤病的放射性同位素治疗中,一般采取32磷和90锶的体外照射,两者均释放单纯的β射线,不仅对皮肤组织有一定的穿透性,而且半衰期相对较长,是较为理想的放射源。

32磷的半衰期为14.3天,每天平均衰变4.8%,放射出β粒子最大能量达1.7MeV,平均为0.6MeV,在软组织中的半价层为1mm,最大穿透深度为8mm。临床治疗时一般制成敷贴器进行外照射,由于其半衰期为14.3天,故需经常更新敷贴器,而且随着剂量的衰减,需要反复计算敷贴器的放射剂量,使得临床治疗较为烦琐。

90锶的半衰期为28.5年,每年衰变2.43%,在释放出0.62MeV的β粒子后,转变为放射性同位素90钇钇,后者的半衰期为2小时,可释放2.16MeV的β粒子,其组织半价层为1mm,而最大穿透可达11mm。治疗时采用成品的照射器。90锶属于高毒性放射性同位素,应严格遵守相关的使用和保管原则,以免造成不必要的人体伤害和环境污染。

由于β射线的作用较为表浅,故临床上仅用于一些表浅性皮肤病的治疗,如鲜红斑痣、慢性湿疹、神经性皮炎、酒渣鼻,以及浅表的恶性皮肤肿瘤(如表皮内鳞癌)等,常有一定的疗效。治疗前应充分估计皮损累及的深度是否在射线的有效作用范围,以免深部损害照射剂量不够,而致皮损继续发展或复发。在治疗剂量和方法上,各家报道不一,但总体原则是除皮肤恶性肿瘤外,尽可能采用小剂量、长间隔的方案,以免引起放射性损伤。

如同X线治疗,放射性同位素治疗必须严格掌握适应证,根据不同性质的皮损选择恰当的照射剂量,严格按照相关规程操作,并对放射源作妥善保管。

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