1.2.2 定位的粗与细

但是无论从协和医院神经科大查房的病案记录、还是从各个著名期刊各个时期的临床病例讨论来看，颅内的临床定位趋向于能容忍定得相对粗一点，如仅说明在一侧半球、脑干、灰质（或白质）累及等等。这不是因为定细了没有用，而是由于神经影像所显示的颅内病变经常一目了然，使查房时不必有冗长的临床定位描述（如具体到某个核团）。临床上，医生根据体检和读片定位后，重点也是要放在定性的思考上，因为这是解决临床问题的关键。 与此相异的是神经肌病，尽管MRI已经在这一领域初放异彩，但是其分辨率还不能与其在颅内的定位作用相提并论［1，2］。由于神经肌肉病的一些定性诊断的思路是从病变累及的区域起始的，因此定位要力求细致。对于周围神经病而言，要尽可能定位到髓鞘、轴索（如:快速出现的肌无力伴肌萎缩倾向于轴索受累，肌无力但不伴明显肌萎缩则更可能是以髓鞘累及为主的病变）;定位到大纤维和小纤维，哪种纤维累及为主（如:大纤维以运动和深感觉累及为主，小纤维以痛温觉为主）、哪种纤维首先累及，是否有可能累及神经根、神经节等等。例如，一个患者如果从四肢手套、袜套样痛温觉障碍起病，病情进展，未累及到深感觉，肌力保留，这样的病例不该泛泛定位在周围神经，而应定位在皮肤小纤维的周围神经病，前者的鉴别诊断要几十种病，后者的鉴别诊断则基本上局限在表1-2-1中，这对定性诊断会有很大的帮助。一个老年男性，即使来诊时四肢近端都有无力表现，如果病程中上肢远端和下肢近端（股四头肌）无力突出于其他表现，则高度提示包涵体肌炎的诊断。