1.2.5 自 然 史

作为一个神经科医生，面对所谓急性、慢性和亚急性的起病，乃至患者的症状和体征，诊断都应该以疾病全部的自然史为背景，不仅要重视“现在时”，也要考虑“过去时”和“将来时”。随着随访时间的延长，一些脑卒中患者由于频繁抽搐发作就诊于癫痫中心;一些患者出现了抑郁等心理疾患;一些脑卒中患者还出现了痴呆，部分病例经病理证实为阿尔茨海默病或混合性痴呆［5］;还有一些患者在发热、电解质紊乱等一般状况较差的情况下，原有脑卒中症候重复出现，如偏瘫侧肌力下降、呛咳加重等等，这些症候在一般状况改善后还可以好转。在随访的终点，一部分患者将有脑卒中的复发，包括再梗死和脑出血，从而残障、认知功能下降或者死亡;一部分患者因为心脏和周围的血管疾病而死亡，还有一部分幸运的人有相对良性的预后。原发性侧索性硬化（primary lateral sclerosis，PLS）是一种运动神经元病，主要累及上运动神经元，但是这种疾病在病情首发的4年内是很难确诊的，因为它有可能随着病情发展出现下运动神经元的损害，从而被诊断为肌萎缩侧索硬化，预后将明显变差;但起病4年以后，PLS如果还保持单纯的上运动神经元累及，则以后出现下运动神经元的概率就要明显下降，生存期限显著延长，此时才可确诊为PLS［6，7］。最终的诊断可能只有在长期随访之后，观察患者病灶是否消失，是否有第二次发作，是否有多系统累及的再发病，是否出现认知功能变化或其他运动不耐受情况……结合影像学和实验室检查才能诊断。神经系统疾病中慢性病程的有很多，在一些疾病的晚期，严重、复杂的症候很有可能掩盖其特征性的表现，疾病自然