1 .本案例说明护理部主任、护士长和护士对自己的问题都没有正确的认识,虽然确实是患儿家属少带药物,但遵照医嘱正确用药是护士的工作职责。护士在用药前没有遵守查对制度认真核对药物,护士要承担主要责任。护理部主任没有认真调查了解此事件的详细经过,一味地袒护护士。发生错误后护士长和护士都没有适时地向患儿家属道歉,始终在指责家属的错误和责任,因而激化矛盾,导致被投诉。通过此次投诉,护理部与医院其他部门召开联席会议,分析门急诊病人自带输液药物存在的潜在风险,如何在医院流程和服务方面解决这一问题。