根管治疗后的牙体修复

牙体硬组织疾病影响到牙髓组织时,需要进行牙髓治疗,以保存患牙,维持牙列完整性。根管治疗是目前治疗牙髓疾病的最有效方法之一,根管治疗可严密封闭根管系统,预防和治疗根尖周疾病的发生,配合修复治疗可很好地恢复患牙的功能。根管治疗本身会导致根管壁牙本质不同程度的缺失,加上患牙本身可能伴有牙体组织缺损,易发生牙折,最终导致牙体或牙列的缺失,影响咀嚼功能。如何使根管治疗后的患牙更好地行使功能已成为保存齿科的重点。

根管治疗需要人为形成牙面到髓腔的通路,根管治疗后的患牙常规要求进行全冠或嵌体修复。对此类牙齿,牙体修复的主要目的是形成根管充填材料的冠方严密封闭,恢复冠方缺失的牙体组织。根管治疗后严重缺损的牙体修复时,还需要考虑的是修复体的抗力性、修复后牙单位整体在牙弓中能起到的功能作用及使用寿命;在选择修复方法时,应采用能有效、安全的恢复患牙功能,对牙体组织损伤最少的方法。

根管桩(root canal post)用于临床已有两百多年的历史,早在1728年法国人Pierre Fauchard将金属桩放入牙根内固定冠方的修复体。近年来随着粘接性材料的发展,也有观点认为在某些情况下粘接性部分修复体(bonded partial restoration,BPRs)如嵌体等,可替代根管桩核修复,起到恢复牙体硬组织的作用也能增强剩余牙体组织的强度。

根管桩的作用

根管桩利用在根管内的部分可起到固位的作用,其冠方的部分可作为桩核修复的基础,使患牙更好地行使功能。研究显示操作得当,根管桩10年成功率可高达80%,平均使用寿命可高达17年。根管桩用于牙体修复,主要起到的是加强冠方修复体固位的作用。根管桩使用的初期,根管能起到增强牙根抗折性能的作用,也有研究认为,根管桩增加了牙根纵折的可能性。根管治疗后的患牙发生根折的机会与患牙是否为活髓关系不大,与根管治疗后剩下的牙根牙本质量及龋坏等造成的牙体缺损有关。根管桩的使用主要是为了起到冠向修复体固位体的作用。根管桩所起到的固位作用主要与根管桩本身的长度、锥度、表面特性及粘接剂的类型有关。

根管桩修复的适应证

一般来说,只要能在根管中预备出根管桩所需的空间,并能保证根尖段根充材料的完整性,不会造成根管壁侧穿,可以考虑根管桩修复。通常,根管桩修复体的冠根比例至少为1∶1,根管内桩的长度不能太短,超过这个极限根管桩修复体的效果一般不理想。此外在根管桩的修复中,还应充分考虑修复后患牙在牙弓中的关系及咬合关系,防止出现早接触点、咬合干扰等,避免修复体承受过大的或非生理性的咬合力,避免导致牙根的折裂及修复体的失败。虽然根管桩应用于临床表现了很好的物理性能及操作性,其远期效果也比较理想,但操作不当仍然会导致根管桩的失败。除了医源性因素,如医生操作不当引起的根管侧穿、根尖牙胶封闭性的破坏等,还有根管桩的选择不当等原因。根管过短、锥度过大、存在牙根吸收、患牙牙合力过大等情况都是影响成功率的原因。当无法制备出根管桩所需的间隙,或是根管桩的制备会引起根管侧穿、牙根折裂等即为根管桩修复的禁忌证。严格按照根管桩修复的适应证选择合适的病例,才能起到根管桩的作用,使患牙更好的发挥功能。

根管桩的类型

金属根管桩(metal root canal post)

最早用于临床的根管桩类型,具有强度高、可根据具体的根管情况进行制备、种类丰富等特点,仍广泛在临床使用。金属根管桩又具有影响前牙美观、失败后不易取出、生物相容性不佳等缺点。研究显示,非贵金属桩在根管内可发生腐蚀性改变,冠方的汞合金充填修复体也可引起流电现象而引起根管内腐蚀的发生,根折的可能性增加。目前可供选择的根管桩有很多类型,一般分为预制根管桩和个别铸造根管桩。

(1)预制根管桩(precast root canal post):

预制根管桩是成品桩,是厂家根据一定的标准制成,使用时由医生根据患牙情况进行选择。通常根据桩与根管直径间的关系分为主动型根管桩、被动型根管桩,后者又因形态的不同分为锥形桩和柱形桩。主动型桩是指桩的直径大于根管内径,根管桩被旋进根管,对根管壁有较强的应力作用。使用主动型桩通常被认为有增加牙根纵折的可能性,一般在根管较短、被动型根管桩无法获得足够固位力时使用,应在根管桩就位后回旋1/4,减少牙根内的剩余应力。

被动型根管桩的直径小于根管内径,就位时不会对根管产生应力,但所产生的固位力小于主动型根管桩。锥形根管桩由于具有和根管相似的形态,不必对根管做进一步的预备,可更多的保存根管壁牙本质,尤适用于根管狭窄、牙根纤细的患牙,如上颌前磨牙。柱形桩的放入需将根管预备为柱形形状,要磨除较多的根管壁牙本质,只有在需要加大固位力而根管桩预备不会破坏牙根完整性的前提下才采用。主动型桩固位力最大,其次为柱形根管桩,锥形根管桩最差。在使用时应根据所需的固位力大小进行选择。当根管长度正常(7~8mm)、根管较直时,可使用柱形或锥形根管桩;如果根管较短或为漏斗形,桩的轴向固位力较差时则应使用自攻自断桩,增强固位力。

(2)铸造根管桩(root canal cast post):

铸造根管桩是根据患牙根管的具体情况而铸造的根管桩,由根管桩蜡型制备而来,而非成品。使用铸造桩的患牙的抗折力低于使用预制桩,临床回顾性研究表明铸造桩的成功率也低于预制桩,铸造桩不作为根管状的常规选择。由于铸造桩的个体性,与患牙根管的密合性好,在下列情况下是首选方案,如在同一牙弓中要制备多个根管桩核修复,个别铸造桩被证明是最经济的方案;当牙体较小,不能使用预制桩时;当需要改变冠方核修复体与牙根间角度时。

非金属根管桩

随着材料的发展及人们对牙齿美学要求的增强,非金属根管桩开始受到关注。纤维根管桩有着良好的生物相容性、抗腐蚀性和机械物理性能等,满足全瓷修复美学的特殊要求,同时具有戴入后可逆性修复,在临床广泛使用。目前,纤维根管桩渐渐取代金属根管桩在根管治疗后牙体修复中的作用。

(1)碳纤维根管桩(carbon fiber root canal post):

碳纤维根管桩发明于1988年,是一种用碳纤维加强的根管桩,含有直径为6~8μm的沿长轴排列的碳纤维,周围为树脂类材料,碳纤维束占到总体积的62%~65%。碳纤维根管桩的优越性是可被树脂类粘接剂粘固于牙体组织上,碳纤维具有与牙本质相似的弹性模量,碳纤维根管桩较金属根管桩有更好的伸展性,能更好地承受应力。碳纤维桩的弹性虽然可降低根管内的应力集中,却能增强冠方核修复体边缘的应力。此外,早期较深的颜色及X线透射性是不足之处(图8-8)。碳纤维桩主体一般是白色或乳白色,只有一个比较细的黑色轴心。

碳纤维根管桩

图8-8 碳纤维根管桩

(2)硅纤维根管桩(silicon fiber root canal post):

由于碳纤维根管桩的颜色多为黑色,不能用于前牙全瓷修复体,与碳纤维具有相似物理性能的玻璃或硅纤维或石英纤维被用于取代碳纤维应用于根管桩的制备。第一代的硅纤维根管桩,其中间为碳纤维,周围是硅纤维包裹,均按长轴排列。全硅纤维根管桩完全去除了碳纤维。

硅纤维桩有玻璃纤维桩和石英纤维桩两种。玻璃纤维桩主要成分为50%~70%的二氧化硅,以非晶体形式存在。由于弹性性能较好及刚度较低,具有与牙本质相似的刚度,在根管内表现为很低的最大应力值。石英纤维桩和玻璃纤维桩一样,其纤维的只要成分也是二氧化硅。两者的区别在于玻璃是非结晶态二氧化硅和其他氧化物的混合物,而石英是结晶态二氧化硅。石英纤维桩的弹性模量在15~7GPa之间,与玻璃纤维桩相似。石英是一种具有较低热膨胀系数的惰性材料,以石英为主原料的石英纤维桩则具备了优良的机械性能、粘接性能、美学性能。

相对于黑色的碳纤维桩,硅纤维桩的外观为白色或半透明,透光性良好,更适用于前牙美学修复(图8-9)。

各种硅纤维根管桩

图8-9 各种硅纤维根管桩

(3)加强型聚乙烯纤维根管桩(reinforced polyethylene fiber root canal post):

聚乙烯纤维桩是在树脂聚合基质中加入聚乙烯纤维来增加强度、韧性、硬度及抗疲劳能力。聚乙烯纤维桩不是传统意义上的桩,这种桩是临床上直接制作,根据厂家说明,在预备好的根管内注入流动性好的光固化树脂,聚乙烯纤维带表面涂上牙本质粘接剂输送入根,光照固化。与硅纤维桩相比,聚乙烯纤维桩密合性好,弯曲强度较差。

氧化锆全瓷根管桩

图8-10 氧化锆全瓷根管桩

(4)氧化锆根管桩(zirconia root canal post):

修复根管治疗后的前牙,除了考虑抗力形和固位形之外,主要考虑美观。金属根管桩的金属色和碳纤维根管桩的黑色,可能影响修复体与牙龈接触界面,使患牙颈缘颜色异常,牙色材料全瓷氧化锆根管桩则可克服这一问题。氧化锆根管桩具有与牙本质相似的弹性模量,在受力时可更好的分散 牙合力,减少牙折的机会。将根管桩的强度制作的略小于牙本质,可使根管桩起到保护性折裂的作用,更好地保护牙根的完整性(图8-10)。

现有的牙色材料根管桩有镀锆的碳纤维根管桩、纯锆根管桩、预制的纤维加强型树脂桩及直接树脂桩。纯锆桩色白、生物相容性好、X线阻射、弹性模量高。但有研究指出,不能与树脂类或复合体类核修复体间发生化学性粘接,不过将一种白榴石加强的瓷压制于锆根管桩表面可解决这个问题。最近预制的纤维加强型树脂桩已面市,与碳纤维桩产生的固位力相似,却比碳纤维桩硬。采用这种根管桩的患牙抗折性能不如使用碳纤维桩或金属桩的患牙。比较使用几种牙色材料根管桩的抗折力,预制的钛桩加上树脂核的抗折力最强,其次为白榴石加强瓷覆盖的预制锆桩加上树脂核、全瓷核桩、纯锆桩加瓷核,白榴石加强瓷桩和核最差。

目前越来越多的研究支持纤维根管桩的使用。当冠方剩余牙体硬组织少,却对冠核强度要求高时,非金属桩的使用需谨慎。

影响根管桩修复的因素

在使用根管桩时应考虑:患牙在牙弓中的位置、咬合情况、患牙功能的需要、剩余牙体组织、根管的结构和弯曲度及根管桩本身的特点。

患牙的位置

根管桩需进入根管内一定长度(7~8mm),前牙较后牙更适合根管桩修复。前牙位于牙弓的前方,主要受唇舌向的剪切力,临床牙冠和牙根共同受力。舌面有开髓洞形的前牙采用根管桩,其抗折性能反而会下降。建议对于根管治疗前没有牙体缺失的前牙,如果不进行后续全冠或嵌体修复,根管治疗后牙体修复时尽量不使用根管桩;反之,则应使用,尤其是上颌侧切牙及下颌切牙。对于上颌中切牙及尖牙,根管桩的使用与否主要取决于剩余牙体组织量、该牙的咬合及功能。根管充填完成后,如果还剩余一定的牙体组织,可先进行轴向牙体预备,清理舌面的开髓洞形,判断剩余的牙体组织是否足够,若不需根管桩则可直接进行洞形的充填,否则就需要考虑进行根管桩核修复。

后牙主要承受轴向的 牙合力,根管桩只在其他相对保守的固位形及抗力形不能被用于核修复时采用。根管桩并非是后牙桩核修复的常规固位方法,根管治疗后的后牙是局部可摘义齿的基牙时,所承受的并非是轴向的生理性力,此时根管桩就是必要的了,通常是放在上颌后牙的腭根和下颌后牙的远中根内。在后牙中,上颌前磨牙显得比较特殊,承受的是剪切力和压力的混合力,根管桩核的使用与否取决于具体的牙体情况,当剩余牙体组织不足、临床牙冠显得过长或该牙受到明显的侧方力时建议放置根管桩;相反的如果临床牙冠较短,受力类型与磨牙相似,则可不使用根管桩。

根管的情况

一般情况下,直而长的根管可进行根管桩修复,对于弯曲而短的根管,如果能预备出根管桩所需的间隙而不致引起侧穿等意外,也可选用,反之则为禁忌证。临床上常见发生根管内吸收的情况,则可采用铸造桩核进行牙体修复,也可先用树脂类材料恢复缺失的根管牙本质,留出根管桩的位置,再用铸造桩或成品桩进行修复,这样可提高抗折力。

根管桩的选择

在决定需要放置根管桩后,就应根据具体情况对根管桩进行选择。除了选择根管桩的类型外,还需考虑根管桩的长度和直径、表面粗糙度、粘接剂的类型等。

根管桩长度、直径及表面粗糙度

根管桩的长度与其固位力成正比,增加根管桩的长度可增强固位力,但根管桩的长度应在根管长度之内,保证根方至少4mm长的牙胶尖,且不发生根侧穿。根管桩的直径增加可增强固位力,当根管桩直径的增加是以根管壁牙本质为代价,后者可大大增加牙根内的应力,使抗折力下降。因此,不主张以增加根管桩的直径来增强固位力,应在保证根管桩本身抗折力的前提下,尽量使用小直径的根管桩,不要过分地扩大根管内径。

根管桩的表面粗糙度越大其固位力越强,预制桩表面通常已考虑了表面性能,对定制的铸造根管桩可进行喷砂或酸蚀刻以增加表面粗糙度,从而提高固位力。

根管桩的粘固

当使用非自攻自断型根管桩时,由于根管桩与根管壁之间无摩擦固位力,需进行桩的粘固,临床常见的粘接剂有磷酸锌、聚羧酸锌、玻璃离子粘接剂、树脂及复合体几类。磷酸锌类及玻璃离子类粘接剂由于操作方便而广泛使用,近年来树脂类粘接剂及复合体受到更多的关注,认为可提供更好的粘接力。由于根管系统本身的复杂性,使得无法完全去除根管内的根充材料,氧化锌粘固粉类根充材料会影响树脂类材料单体间的聚合反应,影响提供的粘固力。对何种粘接剂能提供最好的固位力尚存争议,临床上可根据不同的情况选用粘接剂,并无统一的标准,粘接剂本身并不是影响根管桩修复体质量的直接因素,相比而言,根管桩本身的设计对固位力的影响更为重要。

根管桩修复是根管治疗后牙体修复的重要手段之一,但要发挥根管桩的最大功能,而避免其不良反应的发生,除了应正确的选择根管桩外,在操作中还应正规操作,防止对牙体组织的医源性损伤。而随着相关材料及器械的发展,将来会有更多更好、更安全、更高效的修复方法及材料,使根管治疗后的患牙能更好、更长久地行使功能作用,从而提高和完善患者的咀嚼功能。

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/13307.html

小程序

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学