CT诊断肾上腺疾病
许多肾上腺疾病均适合CT检查：①有肾上腺皮质功能亢进之生化表现者；②一般X线检查或B超发现及怀疑肾上腺肿瘤者；③原有恶性肿瘤疑肾上腺转移者；④其他肾上腺疾病。
检查方法
一般在剑突下30～60mm或起自稍高于肾上极水平，下界以肾门为标志。采用层厚10mm、间隔10mm连续扫描（8～12层）。如可疑醛固酮增多症，因肿物较小，应加3～5mm薄层扫描；如高度怀疑为嗜铬细胞瘤而CT扫描显示双侧肾上腺正常，需扩大扫描范围，包括纵隔到腹主动脉分叉处，以发现异位嗜铬细胞瘤。肾上腺常规CT扫描为横断位（轴位，下图），为鉴别肾上腺、肝及肾上极肿物还可作矢状面、冠状面及三维立体重建图像或增强扫描。
正常肾上腺
注：左侧肾上腺呈“人”字形，位于肾上极、脾静脉后方与膈脚之间的脂肪间隙内，肾上腺内、外肢粗细与膈脚相近；右肾上腺呈长条形，位于下腔静脉后、肝后与膈脚之间
检查要求
肾上腺CT检查的具体要求是：①扫描前30分钟，口服60%泛影葡胺200～300ml，检查时再口服200ml，使胃、十二指肠、小肠充满造影剂增加对比，以免将以上结构误诊为肾上腺肿物；②常规平扫，必要时加薄层扫描或扩大扫描；③增强扫描主要用于迂曲的脾动脉、静脉与肾上腺的鉴别，或血管病变、恶性肾上腺肿瘤转移等的诊断。
肾上腺疾病具有特征性CT表现
1. 肾上腺皮质增生：肾上腺皮质增生多为双侧性，其CT表现有两种可能：①多数表现为一侧或双侧肾上腺弥漫性增粗，大于同侧膈脚，边界平直；极少数表现为条形影上的等密度小结。②少数表现为肾上腺形态正常。
2. 腺瘤：一般大于2cm，常呈圆形、境界清楚、密度均匀的实质性肿块，CT值30～50HU。当瘤体较大时，密度不均匀，有钙化。对侧肾上腺正常或较小。
3. 腺癌：为实质性分叶状肿块，直径往往大于8cm，肿块中央出血、坏死液化而密度变低或不均匀。极个别肿瘤中央或边缘有散在性点状钙化灶。对侧肾上腺常正常。
4. 嗜铬细胞瘤：为圆形、椭圆形或梨形病灶，边缘清晰锐利，CT值30～60HU。瘤体可明显增强。较大肿块中央有液化则呈低密度改变，CT值接近于水的密度，无强化（图2-6-19）。多发性嗜铬细胞瘤可发生于一侧或双侧，可位于肾上腺内或肾上腺外，多个瘤体距离可较近或表现为大肿瘤边缘的小结节，或两个邻近的肿块影形如葫芦状。多个瘤体又可以较分散，冠状面或矢状面重建图像有助于明确肿瘤的性质。
右肾上腺嗜铬细胞瘤
注：右肾上腺区见5.5cm×4.2cm×5.0cm肿块，边缘光滑，密度不均匀，边缘组织强化，中心可见低密度坏死区；病理诊断为右肾上腺嗜铬细胞瘤
肾上腺外嗜铬细胞瘤的双侧肾上腺显影正常，而在其他部位发现肿瘤。临床怀疑嗜铬细胞瘤而CT扫描双侧肾上腺显影正常时，应想到肾上腺外嗜铬细胞瘤的可能，须扩大CT扫描范围以发现病灶。恶性嗜铬细胞瘤的瘤体大，外形不规则，呈分叶状，密度不均匀；如发现肿瘤侵蚀邻近器官（如下腔静脉及肝和附近淋巴结转移），可确诊为恶性。有的良性肾上腺嗜铬细胞瘤的直径可达8～10cm，仅靠肿块的大小并不能鉴别良恶性。
5. 神经母细胞瘤：为不规则的实性肿块，常合并坏死、出血及钙化。斑点状钙化最常见，但也可为环形或块状钙化影，化疗后钙化增多。密度不均匀，增强扫描有轻度强化。神经母细胞瘤也可表现为无钙化的软组织肿块或脂肪密度，有或无囊性成分。
6. 原发性醛固酮增多症：先用平扫，找到肾上腺后，再做薄层扫描（3～5mm），扫描范围应包括整个肾上腺。瘤体多较小，直径0.3～0.5cm，一般不超过3.0cm。一般1.0cm以上的腺瘤能用CT准确定位；但小于1.0cm者有时显示欠佳。腺瘤呈圆形或椭圆形，边缘光滑、密度均匀但偏低，有轻微强化。典型肿瘤的边缘可出现薄纸样环状强化，中央仍为低密度影，这是由于腺瘤细胞内含脂类较多，形成明显的对比所致。腺瘤可位于内支、外支或介于内外支之间并与之相连。
7. 无功能性肾上腺皮质腺癌：表现为分叶状肿块，直径7～20cm。由于肿瘤内出血、坏死，常表现为低密度的不均匀区。另外，在肿瘤中央及边缘可见钙化斑。在少见情况下，肾上腺癌也可发生于两侧，或转移至肝甚至侵蚀邻近器官。另一方面，肾上腺又是转移癌常见的部位之一。转移灶可为单侧或双侧性，后者占50%以上，病灶通常较小（1～3cm），常表现为圆形或卵圆形肿块，呈分叶状，病灶密度均匀。如中央有坏死，则呈低密度，甚至呈囊性改变。
8. 肾上腺结核：双侧肾上腺肿大，外形不规则。如中央有坏死则呈不规则的低密度区（壁厚），增强后扫描见肿块边缘有强化。病变后期可表现为肾上腺的广泛钙化点并与周围粘连。
综上所述
肾上腺病变的CT鉴别诊断可归纳为：
- 双侧肾上腺肿块主要是转移癌、结核病、嗜铬细胞瘤或醛固酮增多症所致，后两者根据临床和化验结果可明确诊断。患者就诊时嗜铬细胞瘤多较大而原发性醛固酮增多症的瘤一般较小。肾上腺转移癌多较大且两侧大小有显著差别。肾上腺结核病变较小，两侧大小较一致并可有多发性点状钙化灶。
- 较大的肾上腺肿块可压迫肾上极（尤其是右肾），类似右肾上极肿块。如肿物大部分在肾轮廓内，肾盏被压变形，则为肾脏肿瘤。如大部分轮廓在肾上腺而不在肾内，压迫全肾向下移位并有肾轴的改变，则为肾上腺肿瘤。CT冠、矢状面图像重建技术可区分肾或肾上腺肿块。增强扫描时，肾脏病变增强明显，肾上腺病变增强轻微。
- 来源于胃的肿瘤位于肾上腺上界，小网膜囊后。网膜囊在胃底内侧，充满液体的胃底常在左肾上腺区形成一阴影，容易误为“肾上腺肿块”。如可疑，给患者口服1.5%的泛影葡胺300ml后扫描或变换体位即可明确阴影的来源。
- 脾大（尤其是脾结节状增大或副脾变异）往往在肾上极外上方形成结节状团块影，但其密度在平扫或对比增强后均与脾的密度相似，可与左肾上腺肿块鉴别。
肾上腺的转移性病变常表现为弥漫性损害，有时亦可呈单结节性病变。如诊断困难，尤其在CT和MRI无法鉴别时，可用PET协助鉴别病变的良恶性。
