腹腔镜直肠癌根治术（Miles术）

应用解剖直肠盘曲于骶尾骨形成的穹隆内。由疏松的结缔组织将其固定于盆后壁。直肠上端在第3骶椎平面，上接乙状结肠，在齿线处与肛管相连，长12～15cm。直肠上端的大小似结肠，其下端扩大成直肠壶腹，是粪便排出前的暂存部位，最下端变细接肛管。直肠在盆腔内的位置与骶椎腹面关系密切，与骶椎有相同的曲度。直肠在额状面有向左、右方向凸出的弯曲，当行乙状结肠镜检查时，必须注意这些弯曲，以免损伤肠壁。直肠上1/3前面和两侧面有腹膜覆盖；中1/3前面有腹膜，并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹；下1/3全部位于腹膜外，故直肠为腹腔内外各半的肠道。直肠无真正系膜，但其上后方，腹膜常包绕直肠上血管和蜂窝组织，有人称此为直肠系膜。在两侧有侧韧带将直肠固定于骨盆侧壁。直肠壶腹部粘膜有上、中、下3个皱襞，内含环肌纤维，称直肠瓣。中瓣常与腹膜反折平面相对。但直肠瓣数目可有变异，最多可达5个。直肠膨胀时直肠瓣消失，直肠瓣有阻止粪便排出的作用（图16-9-1、图16-9-2）。图16-9-1　直肠的形态图16-9-2　直肠的位置和弯曲齿线为直肠与肛管的交界线，由肛瓣及肛柱下端组成，该线成锯齿状，故称齿线或梳状线，为重要的解剖标志（图16-9-3）。胚胎时期齿状线是内、外胚层的交界处，故在齿线上下的血管、神经及淋巴来源都不同，其表现的症状及体征也各异。齿线在临床上的重要性如下：①齿线以上主要由直肠上、下动脉供应，齿线以下为肛门动脉。齿线以上静脉丛属痔内静脉丛，回流至门静脉。若曲张则形成内痔。齿线以下静脉丛属痔外静脉丛，回流至下腔静脉，曲张则形成外痔。齿线以上感染可经门静脉而致肝脓肿；齿线以下感染则由下腔静脉向全身扩散。②齿线以上粘膜受自主神经支配，无疼痛感；齿线以下肛管受脊神经支配，疼痛反应敏锐（图16-9-4），故内痔的注射及手术治疗，均须在齿线以上进行，切忌累及齿线以下部位，以防疼痛及水肿反应。③齿线以上的淋巴主要回流至腹主动脉周围的淋巴结，齿线以下的淋巴主要回流至腹股沟淋巴结（图16-9-5），故直肠癌主要向腹腔内转移，而肛管癌则向双侧腹股沟淋巴结转移。此外，齿线对排便感觉也很重要，如齿线及其附近的病变可使病人有随时排便的感觉及排不尽感。同样，齿线若完全遭破坏，排便感也会受到影响。齿线以上的供应动脉主要来自肠系膜下动脉的终末支—直肠上动脉，其次为来自髂内动脉的直肠下动脉和骶正中动脉。齿线以下的血液供应为肛管动脉。直肠肛管有两个静脉丛，直肠上静脉丛汇入直肠上静脉后经肠系膜下静脉汇入门静脉。直肠下静脉丛在直肠肛管的外侧汇为直肠下静脉和肛管静脉，分别通过髂内静脉和阴部内静脉回流到下腔静脉。与直肠癌手术关系最紧密的是肠系膜下动（静）脉（图16-9-6）。图16-9-3　直肠肛管解剖图16-9-4　直肠肛管的神经解剖图16-9-5　直肠肛管的淋巴引流图16-9-6　肠系膜上、下动脉的解剖手术指征 1.距肛缘5cm以内的直肠下段及肛管的恶性肿瘤，无腹腔或肝脏转移者。 2.肿瘤虽距肛缘5cm以上，但不适合保留肛门，如患者肥胖、骨盆狭小、肿瘤巨大、恶性程度高，无法应用双吻合器或其他保肛手术者。术前准备 1.术前全面了解患者的心、肺、肝、肾功能及凝血机制，综合判断麻醉及手术的耐受性，必要时请相关科室会诊，使患者的生理指标达到手术要求。一般要求血红蛋白在80g/L以上。 2.由于腹腔镜手术时医师对病灶的感知能力减弱，所以术前的定位十分重要，必须结合纤维结肠镜、X线钡灌检查了解病变的大小、部位及梗阻情况，如病灶过小，应联系术中肠镜定位。 3.应结合CT、MRI等影像学检查了解肿瘤的浸润情况及有无腹腔转移。 4.应做好充分的肠道准备，一般是术前3天开始进流质，并口服肠道杀菌剂（如甲硝唑及庆大霉素），术前1天使用缓泻剂（如蓖麻油），术前晚及次日手术晨清洁灌肠（女性须切除阴道后壁者还须行阴道冲洗）。 5.做好患者、家属思想工作，接受人工肛门术式。麻醉一般选用全麻气管插管。体位患者取头低足高截石位，术者站在患者右侧，第一助手站在患者左侧，第二助手（扶镜）站在患者头侧、右侧，器械护士站在患者左侧。显示器放在患者足侧（图16-9-7）。手术步骤一般需要5个穿刺孔（图16-9-8），脐部（C）10mm套管为观察孔，右边两个分别为麦氏点12mm套管为主操作孔（A）、A孔上方5mm套管为术者副操作孔（B）；左边两个分别为左侧麦氏点5mm套管（E）、E孔上方10mm套管（D）。建立气腹（12～15mmHg），置入操作器械（无损伤抓钳、肠钳、超声刀）。插入腹腔镜，全面探查腹、盆腔，初步判断病灶能否切除，再探查腹腔内其他部位特别是肝脏有无转移。图16-9-7　病人体位及手术组站位示意图图16-9-8　Miles手术穿刺鞘位置用无损伤抓钳提起乙状结肠拉向左侧，沿乙状结肠系膜右侧根部用超声刀打开（图16-9-9），并向盆腔部延长（图16-9-10）到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹），自系膜根部向上分离直至显露肠系膜下动（静）脉（图16-9-11），在根部打开血管鞘后分别用锁扣夹（Hem-o-Lock）夹闭、切断（图16-9-12、图16-9-13），继续沿Toldts筋膜间隙分离乙状结肠系膜，分离过程中认清右输尿管走向（图16-9-14）。将乙状结肠系膜翻向右侧，同法打开乙状结肠系膜左侧根部及降结肠腹膜返折（图16-9-15），向左分离盆腹膜，显露左侧输尿管（图16-9-16）、精索或卵巢血管，避免损伤，继续分离盆底间隙，应在盆腔脏层筋膜和壁层筋膜之间分离直肠系膜。图16-9-9　从右侧打开乙状结肠系膜图16-9-10　在右侧继续向盆腔分离图16-9-11　根部离断肠系膜下动脉图16-9-12　在根部夹闭肠系膜下静脉图16-9-13　在根部离断肠系膜下静脉图16-9-14　避免损伤右侧输尿管图16-9-15　沿左侧同法打开乙状结肠系膜图16-9-16　注意勿损伤左输尿管低位游离直肠，应行全直肠系膜切除（TME），继续向下分离直肠系膜，两侧离断直肠侧韧带，男性病人在精囊后外侧注意保护盆腔神经丛，直肠前面切开腹膜返折，锐性分离Denonvillier筋膜间隙，后方继续离断直肠骶骨韧带，直至盆底。（图16-9-17）至此，直肠系膜在盆底上游离已完毕。图16-9-17　继续游离至盆底切除肿瘤。为保证标本切除后有足够长度的肠管行造口，在腹腔内估计乙状结肠切除点后分离乙状结肠系膜，如乙状结肠过短，应充分游离降结肠及乙状结肠之侧腹膜以保证造口肠管的长度。腔镜下用直线切割吻合器在切除线平面切断结肠（图16-9-18、图16-9-19）。图16-9-18　直线切割吻合器离断肠管图16-9-19　肠管已离断在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处做一直径2.5～3cm的圆形切口，将皮肤和皮下组织切除，切开腹外斜肌腱膜，顺肌纤维方向分开腹内斜肌和腹横肌，切开腹膜，将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹外4～6cm做人工肛门。将肠管及肠脂垂、乙状结肠系膜分别缝合固定于腹膜、腹外斜肌腱膜，再将造口肠管外翻，将断端全层缝合于皮肤边缘，造口肠壁高出皮肤平面约2cm。在腹部组手术操作到切断直肠侧韧带时，会阴组开始手术。在肛门前方会阴体中点、后方至尾骨尖、两侧达坐骨结节内侧缘做椭圆形切口，切开皮肤后，用电刀逐层切开皮下组织，在尾骨尖前方切断肛尾韧带，横行切开骶前筋膜，沿骶骨向上分离直肠，与腹部组会合。尽量切除坐骨直肠窝内的脂肪组织，显露两侧肛提肌并切断结扎。沿会阴浅横肌后缘切断直肠尿道肌和耻骨直肠肌，紧贴直肠肛管前壁，将其与尿道、前列腺、阴道后壁分离，从会阴切口拖出整个标本（图16-9-20）。冲洗并放置引流管。重建气腹，反复以生理盐水冲洗盆腔，确切止血，盆底腹膜可不关闭，腔镜监视下将腹腔引流管放到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）（图16-9-21）。图16-9-20　Miles手术切除范围图16-9-21　在盆底放置引流管手术意外的处理如术中发现中等或大的肠系膜血管出血，可先用分离钳夹住，再用钛夹或吸收夹精确夹闭出血端，止血成功后，进行下一步分离前，需要将术野冲洗并吸引干净，确保术野清晰，以免损伤重要组织。在用超声刀分离直肠后隙时，要仔细认准间隙再下刀，遇到间隙不清时不可操之过急，要逐步沿弧度推进，损伤骶前静脉丛时不要慌张，应边吸引边凝闭出血点，出血控制后，立即离开这个层面，转向较浅层分离。勿庸置疑，输尿管的保护应贯穿整个分离过程，如术中发现意外离断输尿管，应配合泌尿外科医师，在双J管的引导下一期缝合输尿管。自主神经的保留主要是在分离肠系膜下血管时，主动脉前方和骶骨岬部的腹下神经易受到损伤，因此在高位结扎肠系膜血管时需要特别保护腹下神经。术后处理 1.麻醉清醒后改半卧位以利于渗出液的引流，尽早下地活动。 2.肠蠕动恢复后逐渐进食流质、半流质和普食。 3.注意补足血容量，胶体（血浆、蛋白）支持。 4.术后几天内可每天少量输注红细胞悬液。 5.使用广谱抗生素预防感染。 6.腹腔引流液变为浆液性，每日引流量少于30ml时可拔出引流管，一般引流管应放置5天左右。 7.造口的处理：①如采用肠壁与皮肤开放缝合法，在术后1周内每天严密观察造口肠壁的色泽，注意有无出血、回缩、坏死等情况；②如采用闭式缝合法，止血钳在术后48小时取出；③术后可立即应用人工肛门袋，并教会患者及家属自己更换；④术后2周人工肛门应做指检，如有狭窄应定期扩张。 8.直肠切除术后，多数患者会出现排尿功能障碍，保留导尿可防止尿潴留，一般导尿管于术后7天拔出，拔出后仍须注意观察排尿情况，如排尿困难，或残余尿超过60ml，应重新留置导尿管。临床经验 1.术中强调对双侧输尿管的显露，特别是左侧输尿管，上至肠系膜上动脉根部，下至小骨盆口区域。左侧输尿管要全程显露，这个区域的输尿管损伤几率最大。 2.Miles术后造口旁疝发生率高达20%～50%，处理困难，应重视造口时的规范操作，重在预防：①为避免腹壁开口过大，一般主张在造口肠段旁能插入1个手指为度；②应将造口肠段及其系膜妥善固定；③腹腔内残留肠段不宜过长；④正确选择造口位置——造口旁疝的发生率腹直肌旁切口高于经腹直肌切口，腹膜内造口高于腹膜外造口，目前临床上推荐经腹直肌腹膜外造口；⑤肠壁与腹壁缝合时不宜过于稀疏，应将造口肠段与腹膜、筋膜、皮下、皮肤分别缝合固定8针以上。