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贫血的诊断与鉴别诊断详解

贫血
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贫血是指全身循环血液中红细胞总容量减少至正常值以下。全身循环血液中红细胞总容量测定操作技术复杂、重复性差,而血红蛋白(Hb)浓度、红细胞计数及血细胞比容在绝大多数情况下都能正确反映循环血液红细胞容量,故临床上凡是循环血液单位体积中血细胞比容,血红蛋白浓度和(或)红细胞计数低于正常值即称贫血。贫血本身极少独立地作为疾病诊断;绝大多数情况下,贫血只是特定的遗传性或获得性疾病的临床表现之一,而几乎人类各组织系统和器官疾病均可能表现有贫血。如此,贫血的诊断至少应包括两部分内容:①确定贫血的有无、程度及类型;②查明贫血的原因或原发病。

贫血的诊断

绝大多数情况下简单根据外周血细胞分析即可方便地诊断贫血,但有时对于是否存在贫血,诊断起来并非简单、明确。

首先是轻度贫血的诊断问题。许多严重疾病的早期或首发症状表现为贫血,且经常仅为轻度贫血,漏诊贫血将延误这些重要疾病的诊断,丧失最佳治疗时机;另一方面,若将非贫血正常者误诊“贫血”,则除了浪费医疗资源、进行一些不必要的诊断检查外,还势必造成心理压力和精神负担,影响工作和生活。要明确判断是否存在贫血,就应首先调查正常健康者血液参数指标,建立贫血诊断标准。不同年龄正常人血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容以及红细胞常数正常值范围也不相同(下表),通常将在海平面水平成年男性140g/L和成年女性120g/ L血红蛋白水平作为正常值的下限,但大规模正常人研究表明这一下限值设定得偏高。WHO规定所测定的代表人群应当除外营养缺乏症患者,排除方法可以采用在该人群中预先补充营养素,如铁和叶酸,补充一个阶段后再测定Hb浓度,或者应用实验室方法检出营养素缺乏者。按照这一规定,在1976~1980年间美国进行第二次全国健康与营养调查(NHANESII)时,为确定血液参数正常值,除充分考虑了年龄,性别,种族,以及地理环境和社会经济因素外,还将妊娠、遗传性血红蛋白病、地中海贫血和铁缺乏症者排除,对其余11 547名健康者进行血红蛋白检测,并计算其95%范围。结果显示婴儿出生时Hb下限为140g/L,至1岁时减低至110g/L,此时这种Hb下降称为婴幼儿生理性贫血;1~2岁婴幼儿血红蛋白正常低限为107g/L,此后随年龄增长,其Hb水平逐渐上升,并在15~18岁达成人标准;在18~44岁的正常成年人,Hb正常低限分别为男性132g/L和女性117g/L。儿童Hb值较成人者低可能与儿童血磷较高,产生较多2,3二磷酸甘油醛(2,3-DPG),致使Hb与氧亲和力下降有关。男性较女性Hb值高则可能反映了雄性激素对红系造血的影响。不同人种间Hb正常值也不相同,美国黑种人Hb水平较白人者低5~6g/L。目前国际上以1972年WHO制订的诊断标准为准,采用在海平面地区Hb在6个月到6岁儿童低于110g/L,在6~14岁儿童低于120g/L,成年男性Hb低于130g/L,非妊娠成年女性Hb低于120g/L,妊娠成年女性Hb低于110g/L诊断贫血。

我国缺乏规范的健康正常者血液参数值普查资料,因而缺少按WHO标准方法获得的Hb正常参考值,难以提出国内贫血诊断的合理标准。在海平面地区,多数以男性成人Hb低于120g/L,非妊娠成年女性Hb低于110g/L,孕妇Hb低于100g/L作为诊断贫血标准。

进入老年后女性Hb值变化不明显,70~88岁女性Hb值仅下降2g/L左右。在男性,65岁以后Hb值即呈下降趋势,至70~88岁时Hb值轻度下降达10g/L左右。目前尚不清楚老年男性Hb下降是正常生理现象,还是确实这一年龄组贫血患病率明显增加。采用140g/L和120g/L作为Hb正常值下限,发现65岁以上老年人中25%符合贫血标准,但经详细的临床检查在绝大多数这些“贫血”老年人并没发现有任何基础病因。因此,在老年男性Hb值轻度下降可能由年龄增高雄性激素分泌减少,以及造血细胞增殖减慢所致。但若将老年人轻度贫血均视为生理现象,则极有可能漏诊某些潜在重要疾病,或丧失早期诊断线索。对于该种情况,应谨慎全面考虑,除外可能引起贫血的疾病;或短期密切随访,关注有否新症状、新体征出现,并评价贫血进展情况以决定继续观察或详细检查。

不同年龄人群红细胞正常值

不同年龄人群红细胞正常值;摘自:Hoffman:Hematology:Basic principles and practice

摘自:Hoffman:Hematology:Basic principles and practice

再者是贫血的早期诊断问题。Hb浓度、单位体积红细胞数量及血细胞比容测定不仅反映全身红细胞容积,还受全血容量的影响,取决于二者之比。因而,在某些情况下虽然全身红细胞容量确已减少,但采用上述这些参数并不能反映出贫血的存在。如急性失血患者,短时间内红细胞容量与血浆容量同时减少,而内源性血浆容量补偿相当缓慢,若失血20%,约需要20~60小时才能恢复正常全血容量,因而Hb浓度在急性失血后的2~3天逐渐下降,而早期仍可在正常范围之内,并不表现贫血,更不能提示失血量的多少。糖尿病酮症酸中毒、腹膜透析、烧伤、腹泻脱水等状况下,血浆容量减少更为明显,血液浓缩,导致Hb浓度、单位体积红细胞数量及血细胞比容测定值升高,可能掩盖原有的贫血;相反,某些情况下虽实无红细胞容量减少,但若血浆容量扩张,Hb浓度、单位体积红细胞数量及血细胞比容测定值却可能降低,此种情况称为稀释性假性贫血,可见于妊娠后3个月、肾衰竭、充血性心力衰竭、低蛋白血症等。

贫血的早期诊断除了依据血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容测定外,尚需密切结合患者临床表现,后者有时更为重要。动态观察可疑患者Hb浓度变化,若呈进行性下降或短时间内(1周左右)下降超过10g/L,虽可能Hb浓度测定值仍未达诊断贫血标准,但仍强烈提示存在引起贫血的疾病或状况,将很快“符合”贫血。例如,以皮肤紫癜、血小板减少起病患者,短时间进行血细胞分析复查,白细胞计数正常或业已减低,而Hb浓度测定值虽可能仍均在正常范围内,但较前次检查结果确已减低,或短时间内多次检查Hb浓度呈进行性下降,此时不应仅想到血小板减少性紫癜,更应该注意急性再生障碍性贫血可能,须进行相应检查以明确诊断,尽早治疗;拘泥于Hb正常值,漠视患者临床实际情况,虽最终在血液学表现更为典型时也可正确诊断,但有可能丧失最佳治疗时机、减损治疗反应的质量。

绝大多数情况下,以血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容测定诊断贫血三个参数间具有良好的一致性,也有时血红蛋白浓度下降和红细胞计数减少不成比例,大细胞贫血时红细胞计数减少血红蛋白可正常;相反,小细胞贫血时血红蛋白浓度下降而红细胞计数可正常。这种贫血诊断相关参数间的不一致发生在轻度贫血患者时可能干扰贫血诊断,须注意甄别。

血液标本的采集、测定方法标准化及质量控制等也可影响贫血的诊断。另外诊断贫血时除年龄、性别外,还应注意患者的居所海拔、体位变化和个体Hb日间差异等,可疑患者应行复查。

根据外周血Hb浓度测定,国内将贫血划分为不同的严重程度,即Hb低于正常参考值下限至>90g/L为轻度贫血,Hb 61~90g/L为中度贫血,Hb 31~60g/L为重度贫血,Hb≤30g/L为极重度贫血。

除了病理生理学分类(见红细胞疾病分类章节)外,还有多种贫血分类方法,如根据骨髓能否在适当EPO刺激下生成足够数量的红细胞,将贫血分类为增生性贫血和低增生性贫血。前者主要见于各种类型的溶血性贫血,后者则主要见于造血原料缺乏、急性和慢性炎症性贫血、肾病性贫血、血液系统恶性疾病、实体瘤骨髓浸润,以及各种先天性和获得性骨髓造血衰竭等。也可根据红细胞形态学特点或电子细胞计数获得的红细胞平均常数,即平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白含量(MCH)和平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)将贫血分成大细胞性贫血、正常细胞性贫血、单纯小细胞性贫血和小细胞低色素性贫血(下表)。这种分类方法尤其对临床较为常见的各种营养性贫血、地中海贫血、血红蛋白病和遗传性球形红细胞增多症等诊断不仅方便,而且实用。

根据红细胞平均常数贫血的分类

根据红细胞平均常数贫血的分类

贫血的病因诊断

贫血明确后更为重要的是查明贫血的发病机制、揭示引起贫血的原因,即贫血的病因诊断。继发性贫血患者或多或少地表现原发病特征,通过详细、全面了解病史,仔细、系统的查体,选择合适的实验室辅助检查,结合血液学检查,常能得出贫血的病因诊断。原发于造血与血液系统疾病的贫血,尽管其病因诊断更多地依赖于血液学和骨髓细胞形态学检查,但病史、查体仍具重要价值,如偏食提示营养性贫血,黄疸提示溶血性贫血,感染、出血、骨痛提示恶性血液病等。有时贫血病因复杂、隐蔽,需进行某些特殊检查,或限于条件而进行治疗性试验。在未明确病因诊断前切忌乱投药,否则徒增诊断困难,并最终延误治疗。

病史

病史常可提供重要的诊断线索。凭借详细的病史询问结合体格检查和简单的外周血细胞分析,很多贫血的病因可被排除或有所指向,后续实验室检查目标可更为明确和直接。首先是年龄。年龄不同,引起贫血的基础疾病谱明显不同。例如,新生儿和幼儿贫血需注意先天性或遗传性贫血、营养性贫血;儿童、青少年恶性血液系统疾病更常见淋巴瘤和急性淋巴细胞白血病;中、青年男性较少发生营养性贫血,而育龄妇女缺铁性贫血尤为多见;多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征常被称为老年病,极少见于儿童。了解这些不同年龄贫血基础疾病谱分布特征有助于简化贫血病因诊断。

就贫血病因诊断而言,病史询问应特别注意贫血发生的急缓、伴发症状的有无和类型、本次贫血在其他医院的诊断和治疗史、治疗反应如何,以及既往疾病史等。家族史、饮食营养状况、月经/生育史、生活和工作环境化学物质及放射性物质接触史及密切程度、长期和近期用药史等。

自幼发病或曾有严重的新生儿黄疸病史,常提示先天性或遗传性贫血,如Fanconi贫血、Diamond-Blackfan贫血、地中海贫血和血红蛋白病、球形红细胞增多症、先天性红细胞生成异常性贫血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏症、丙酮酸激酶(PK)缺乏症等。儿童、青少年贫血应追问体质、智力发育史。除了营养性贫血外,某些患者遗传性贫血也可在这一年龄段才开始临床显现,如Fanconi贫血,患者除表现贫血外经常伴有发育迟缓和智力障碍。以往健康的成年人出现贫血多提示为获得性贫血,如获得性再生障碍性贫血、自身免疫性溶血性贫血等,少数轻型先天性贫血如轻型遗传性球形细胞增多症等也可成年、甚至老年才出现贫血。

应特别注意详细询问贫血发生的快慢,是进行性加重或呈波动性。急性失血引起的贫血病史短暂、明确,出血部位、脏器多数情况下容易判断,如外伤出血、急性上消化道出血、异位妊娠盆腔出血等,局部症状突出,常伴有血流动力学异常改变,多需外科、妇科等相关科室诊治。缺铁性贫血、慢性系统性疾病贫血、骨髓增生异常综合征、某些非重型再生障碍性贫血等,其贫血多缓慢发生,常不能追溯至何时起始;急性溶血、重型/极重型再生障碍性贫血和大多数恶性血液疾病等,其贫血发生相对较快,起病至就诊间期短,患者常能明确肯定发病时间。溶血性贫血可有黄疸、尿色加深,急性血管内溶血可有酱油色尿,部分溶血性贫血患者还可有慢性胆囊炎、胆结石病史。恶性血液病、重症再生障碍性贫血等常为进行性贫血加重;缺铁性贫血、某些溶血性贫血多病程迁延,常由感染、应激等某些因素诱发加重,特别是某些溶血性贫血病程中可有明显的发作性加重与自发缓解交替的特点。

除了贫血本身可能出现的症状外,详细询问贫血的伴发症状对于提示诊断非常重要。贫血伴有发热提示感染、淋巴瘤或其他肿瘤以及风湿免疫性疾病等;贫血伴有四肢感觉异常、步态不稳,应注意是否维生素B12缺乏的巨幼细胞性贫血;缺铁性贫血可有吞咽时胸骨后疼痛或异嗜癖;若伴有皮肤黏膜出血,提示导致贫血的基础病可能涉及血小板或肝脏,见于多种血液病和严重肝病;贫血伴有黄疸、尿色加深提示溶血性贫血、肝炎相关再生障碍性贫血;贫血伴有骨痛提示恶性血液病、骨髓转移瘤;恶性血液病、骨髓造血衰竭、骨髓纤维化、脾功能亢进以及微血管病性溶血性贫血等,除贫血外,患者还可伴有明显的出血倾向和反复感染等。贫血患者还应询问有否头发早白、舌体烧灼感、经常口腔溃疡、口角糜烂以及指甲脆裂易折等,这常提示贫血是由营养不良、造血原料缺乏引起的。

在男性,尤其应询问胃肠道疾病和消化道失血病史。大便习惯改变,可能是结肠和直肠肿瘤贫血的重要线索;柏油便和黑便常不被患者注意,应特别注意询问;痔疮失血量不易准确估计,可能高估,低估也不少见。女性患者特别应注意询问月经和生育史,妊娠与生育或流产的次数、密度及哺乳时间等。对育龄妇女应重点询问有无月经过多,为准确估计月经量,甚至需询问每次月经所用卫生巾数量、有无凝血块等。通常,每次月经需使用12片以上卫生巾、月经第一天以后仍有血块排出,或行经超过7天,均应视为月经过多。

询问既往的诊疗记录和检验结果,尽可能详细了解曾用抗贫血药物治疗史,尤其是铁剂、叶酸和维生素B12、糖皮质激素给药剂量、给药途径、疗程和疗效反应等。

既往疾病史也需详细询问,如糖尿病、高血压及慢性肾脏疾病多可导致慢性肾衰竭,甚至在血肌酐水平仅轻度升高时即可出现促红细胞生成素生成减少;风湿免疫性疾病除可伴发慢性系统性疾病贫血外,也常伴发溶血性贫血;某些急性白血病、骨髓增生异常综合征的发生与前期的肿瘤放化疗可能有关;慢性肝炎肝硬化、门静脉高压可出现脾功能亢进;原有胃大部切除史者出现贫血,需注意维生素B12缺乏性巨幼细胞性贫血等。许多种疾病如慢性感染、化脓性炎症、寄生虫病、恶性肿瘤、慢性肾功能不全、慢性肝病、甲状腺功能减退症、结缔组织病等都是贫血常见的病因。

家族史有助于对遗传性贫血的诊断。遗传性球形红细胞增多症、地中海贫血、血红蛋白病、先天性红细胞生成异常性贫血、Fanconi贫血等,家族成员中,包括父母和兄弟姐妹,可能有同类疾病患者。家族史询问应特别注意贫血、发作性黄疸、脾大和出血性疾病史,以及这些患病家族成员与患者的生物学关系。同一家族贫血患者聚集,除遗传性贫血外,还有可能是相同生活方式、饮食习惯和外部环境作用的结果。某些贫血性疾病在我国有一定的地域分布特征,尤其珠蛋白生成障碍性贫血、血红蛋白病和某些红细胞酶病在我国主要发生于南方诸省,北方患者少见,因此询问患者祖籍有助于某些贫血,尤其溶血性贫血的诊断。

饮食史对于贫血诊断非常重要,询问必须全面、具体,不仅询问摄入量,还应询问食物构成。特殊饮食习惯和食品烹饪习惯也可能提供诊断贫血有价值的线索。牛奶含铁非常少,如仅依靠牛奶提供营养而不合理添加辅食,幼儿发生缺铁性贫血风险明显增大。缺铁性贫血(IDA),以及叶酸及维生素B12缺乏所致的巨幼细胞性贫血等,都与营养缺乏有关,特别是婴幼儿及孕妇营养缺乏的可能性更大,故应详细了解有无营养缺乏或偏食以及特殊烹调习惯等。另外不合理的瘦身、减肥方式也可造成某些造血原料的缺乏,导致贫血。

某些药物、溶剂、化学品等除可能导致白细胞和血小板减少外,也可导致溶血性贫血和再生障碍性贫血,所以,对患者职业、生活与工作环境、特殊习俗、嗜好等,也需详细询问。在工作及生活环境中,人们可能接触到许多有害的化学物质,如铅、砷、苯及其衍生物、农药、杀虫剂、染料以及放射性物质等,这些均可引起贫血;某些药物可诱发不同性质的贫血,如再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、铁粒幼细胞贫血、免疫性溶血性贫血等,而这些药物大多是平时常用的药物,如氯霉素、磺胺类药物、保泰松、非那西汀、奎宁、伯氨喹以及多种安眠药、镇静剂等,应注意患者发病前有无上述药物服用史;通常不被认为是“药物”和“有害”物质的化学品,如染发剂、除臭剂、脱毛(发)剂等亦有可能引起贫血,应注意询问有否使用、使用品种及使用频度;酗酒、吸食及注射成瘾性药品和化学品,以及疟疾和其他传染病疫区旅行史的询问也都可能有助于揭示贫血病因。

体格检查

体格检查可进一步提供诊断贫血病因的线索,应系统地进行查体,特别注意有无皮肤、黏膜出血及黄疸,淋巴结、肝、脾肿大,骨骼压痛等。某些阳性体征可直接提供诊断和鉴别诊断线索,如贫血伴高血压、眼睑水肿提示可能为肾性贫血;匙状指常见于慢性缺铁性贫血;舌炎、舌乳头萎缩、口角糜烂多见于营养性巨幼细胞贫血;脊髓侧后束变性体征好发于恶性贫血;皮肤、巩膜黄染、脾大常见于溶血性贫血和某些类型恶性淋巴瘤;躯体畸形、身材矮小、智力障碍提示Fanconi贫血;皮肤色素沉着、指(趾)甲发育不良、口腔黏膜白斑提示先天性角化不良症;出血、骨骼压痛、肝脾淋巴结肿大常见于恶性血液病;巨脾常见于骨髓增殖性疾病;肝、脾、淋巴结肿大基本可排除再生障碍性贫血等。其他系统疾病伴发贫血尚或多或少地表现原发病特征,仔细查体常能发现相应体征。

经过详细的病史询问和体格检查多能获得贫血病因诊断的线索(下表),可进一步选择适当的实验室检查以最终确诊。

病史、查体资料提供贫血诊断线索

病史、查体资料提供贫血诊断线索

实验室检查

病史和查体对贫血病因诊断可提供有重要价值的线索,但多数情况下要确定贫血的病因还需依赖于实验室检查。

贫血的实验室检查包括血液学检查和非血液学检查两方面。外周血细胞计数、血红蛋白浓度、网织红细胞计数、红细胞指数、血涂片检查和骨髓检查是最基本的血液学检查。

血细胞电子计数仪进行外周血全血细胞分析可提供大量信息。

首先应注意贫血是否伴有血小板、白细胞数量及形态改变。单纯红细胞减少可见于失血性贫血、大多数溶血性贫血、造血原料缺乏所致贫血、纯红细胞再生障碍性贫血、铁粒幼细胞贫血、5q-综合征骨髓增生异常综合征、肾性贫血、慢性病贫血和某些继发性贫血等;贫血伴有白细胞或血小板减少可见于阵发性睡眠性血红蛋白尿症、血小板减少性紫癜继发缺铁性贫血、Evan综合征、少数巨幼细胞性贫血、继发性贫血和某些恶性血液病等;全血细胞减少可见于再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、急性白血病、骨髓纤维化症、多发性骨髓瘤、某些侵袭性恶性淋巴瘤、少数巨幼细胞性贫血和某些继发性贫血等;贫血伴白细胞增多则可见于各种类型白血病、骨髓纤维化症、急性失血性贫血以及某些药物治疗中的贫血,如接受糖皮质激素治疗的自身免疫性溶血性贫血等;外周血涂片中出现不成熟细胞主要见于白血病、骨髓纤维化和骨髓增生异常综合征等,出现巨核细胞碎片或小巨核细胞见于骨髓纤维化症或骨髓增生异常综合征,出现中性粒细胞分叶过多见于巨幼细胞性贫血,颗粒淋巴细胞增多见于大颗粒淋巴细胞白血病等。

所有的贫血患者进行病因诊断均应提供网织红细胞计数资料,或经血细胞自动计数仪直接读出,或外周血涂片亚甲蓝染色计数获得。正常骨髓具有强大的红细胞造血代偿能力,最大造血代偿可达正常的6~8倍。网织红细胞计数是最方便,也是最常用的反映骨髓红系造血功能的参数。贫血时患者肾组织氧张力减低,释放EPO增多,若骨髓造血功能正常其红细胞造血应代偿性明显加速,网织红细胞增高。一般认为贫血患者网织红细胞计数绝对值至少>100×109/L,方为有效代偿,否则提示造血原料缺乏或造血功能异常。

以百分率计算网织红细胞常不能正确反映骨髓红系统造血状态,还需加以校正。也可以网织红细胞%×红细胞计数值,求网织红细胞绝对值。由于外周血中的网织红细胞数量除取决于骨髓红系造血旺盛程度外,还与网织红细胞从骨髓向外周血释放的早晚和快慢有关,释放越早越快,血中的网织红细胞越多。因此将释放因素加以考虑,进行二次校正获得的外周血网织红细胞值更能真实反映骨髓红系造血状况。正常情况下网织红细胞在骨髓中生成后需再经3天进一步成熟后才释入血循环,在末梢血中再经1天,才成为完全成熟的红细胞。贫血时在促红细胞生成素催动下,骨髓中红系代偿性增生,网织红细胞生成及释放都增快,此时末梢血中网织红细胞不仅多,而且因为离开骨髓较早,所以更较年轻,在周围血中等待完全成熟所需要的时间也比正常网织红细胞长。换言之,以网织红细胞的形式在末梢血中存在的时间比正常情况要长。贫血越重,年轻红细胞从骨髓中释出越早,在周血中成熟所需要的时间越长。一般可以在外周血中成熟时间为2天,对溶血性贫血的网织红细胞进行二次校正。

通过外周血网织红细胞计数可大体估计骨髓红系造血情况,并可依此对贫血发生的病理机制进行判断,简便而实用。网织红细胞增多提示骨髓红细胞生成加速,见于失血性贫血、溶血性贫血和某些经治疗正在显效的贫血;网织红细胞正常或减少则表明骨髓红细胞造血功能低下、无效造血,如再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、造血原料缺乏性贫血、肾性贫血、各种恶性血液病以及异常细胞骨髓浸润等。

红细胞指数测定可对贫血进行细胞形态学分类,并提示相应的疾病。小细胞贫血常见于缺铁性贫血、地中海贫血和血红蛋白病、慢性病贫血、铁粒幼细胞性贫血、铅中毒贫血等;大细胞贫血可见于叶酸、维生素B12缺乏导致的巨幼细胞性贫血、恶性贫血和新生红细胞明显增多的溶血性贫血、骨髓增生异常综合征,以及干扰DNA合成的药物应用等;正细胞性贫血涵盖的贫血病因广泛,单以MCV对贫血病因诊断提示意义不大,需结合其他指标,如网织红细胞计数或骨髓细胞形态学检查评价。

血涂片检查极有价值,除红细胞大小、血红蛋白含量变化外,尚能提示其形态和结构异常。异形红细胞增多本身不具特异性诊断价值,但却能提供重要诊断线索。如多染性红细胞及嗜碱性点彩红细胞增多提示骨髓造血旺盛;红细胞中心浅染过度提示低色素性贫血;靶形红细胞增多应注意珠蛋白生成异常性贫血;球形、椭圆形、镰形红细胞增多提示相应的遗传性红细胞膜或血红蛋白异常;异形红细胞、红细胞碎片见于严重感染和微血管病性溶血性贫血;泪滴形红细胞增多见于骨髓纤维化;幼红、幼粒细胞增多提示溶血性贫血及骨髓病性贫血;红细胞缗钱样排列提示多发性骨髓瘤和巨球蛋白血症等。

获得上述基本的实验室检查资料后,多数贫血患者可主要根据是否伴有白细胞和血小板异常、网织红细胞是否适当增多、红细胞指数等大致分类,进行初始评价。

 贫血病因诊断的初始评价

贫血病因诊断的初始评价

骨髓细胞学检查是进行贫血类型判定和病因诊断的重要手段。取材良好的标本可以反映骨髓造血活跃程度、各系细胞的比例和形态以及某些特殊细胞,对于恶性血液病伴发的贫血、骨髓增生异常综合征、巨幼细胞性贫血、骨髓转移瘤等常具重要提示或诊断价值。无异常细胞成分和特殊细胞形态学改变时,参考骨髓红系细胞造血活跃程度也有助于贫血的诊断。骨髓增生减低或重度减低可见于再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、低增生性骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化症、骨髓转移瘤等,为更好分析细胞形态和评价造血衰竭程度,这些患者最好应加做胸骨骨髓穿刺涂片检查;骨髓增生活跃或明显活跃,红系细胞比例明显增高见于溶血性贫血、铁粒幼细胞贫血、缺铁性贫血、骨髓增生异常综合征、急性失血性贫血、脾功能亢进等;骨髓增生活跃或明显活跃,红系细胞比例明显减低可见于纯红细胞再生障碍性贫血、肾性贫血、急性造血停滞和少数骨髓增生异常综合征等。骨髓检查应包括铁染色,有时尚需骨髓组织活检(骨髓细胞形态学和组织病理学检查在贫血性疾病诊断和鉴别诊断的意义参见本书相关章节)。

未经治疗的贫血若同时伴有网织红细胞增多提示溶血性贫血或失血性贫血。失血性贫血一般病史较为明确,或查体有典型的相应体征,不难识别。诊断溶血性贫血最直接、最可靠的证据是确定红细胞寿命缩短。但由于放射性核素实验技术操作繁琐、观察时间长,临床并不适用。目前多以测定红细胞破坏过多和代偿性红细胞造血增加指标推定红细胞寿命缩短,诊断溶血。然而,除了少数反映血管内红细胞破坏增多指标外,这些检测指标对于溶血性贫血而言多不特异,且受影响因素也较多,应用时应密切结合患者临床特征谨慎解释,以免漏诊和误诊。

贫血和网织红细胞增高是提示溶血性贫血简便而重要的线索。慢性溶血性贫血患者除表现有红细胞破坏过多的临床与实验室证据外,骨髓代偿性红细胞生成加速的各种表现常也较为典型,诊断不难。而在急性溶血发生后的前2天内,代偿性红细胞造血增加的征象缺如或不明显。因而,如患者贫血发生急骤、血红蛋白快速下降,在除外失血性贫血和血液稀释后尽管网织红细胞不明显增高也应考虑溶血性贫血。如患者同时有血红蛋白尿和其他血管内溶血临床、实验室证据,诊断多也不难。

失血性贫血和造血原料缺乏所致贫血,补充造血原料后不久贫血尚未纠正,骨髓红系有效造血已明显增加,此时也可同时表现贫血和网织红细胞增多,详细询问病史、查体容易识别。另外,上述两种情况的贫血患者也多无黄疸,造血原料缺乏贫血治疗后网织红细胞增高伴有血红蛋白上升,而非贫血加重,可与溶血性贫血区分。营养性巨幼细胞贫血骨髓红系无效造血较为明显,红细胞原位溶血增多,患者出现轻度巩膜黄染,在经叶酸、维生素B12治疗后短时间内可同时表现有贫血、黄疸和网织红细胞增多,应与溶血性贫血鉴别。

无效性红细胞生成导致的贫血也常伴有黄疸和骨髓红系明显增生,但外周血网织红细胞绝对值不增高,网织红细胞百分比正常或可增高,但增高不明显,与患者贫血程度和骨髓红系增生程度不成比例。尤其容易误诊为溶血性贫血的情况见于体腔或组织内出血。患者贫血发生快,随之出现网织红细胞增多,存在体内的血红蛋白分解产物再吸收致使血清未结合胆红素水平也升高,与典型溶血性贫血非常相似。与溶血性贫血鉴别依赖于仔细病史询问和全身查体,找出基础疾病和出血部位。另外,该类型的失血性贫血临床表现与急性溶血贫血相似,出血局部症状常表现更为突出,实验室检查则缺乏血管内溶血的特征表现。

另外,某些先天性胆红素代谢异常和其他血液系统疾病也需与溶血性贫血鉴别。偶尔,某些伴发疾病或异常可使溶血性贫血表现不典型,尤其当这些因素影响到骨髓红系造血,网织红细胞可增高不明显或不增高,甚至减少或缺如,易漏诊溶血性贫血,须注意识别。

易误诊为溶血性贫血的疾病及状况

易误诊为溶血性贫血的疾病及状况

 常见网织红细胞不明显增多的溶血性贫血

常见网织红细胞不明显增多的溶血性贫血

确定溶血性贫血后尚需根据病史、查体、外周血细胞参数分析及血涂片形态观察,结合直接抗人球蛋白试验进行过筛分析,将患者分为五类,然后再根据不同类别中患者个体情况选择进行适当检测方法,得出结论,并最终明确诊断。一般而言,儿童或自幼即发生溶血性贫血,特别是有明确贫血家族史者,需首先怀疑先天性溶血性贫血,包括红细胞膜病、红细胞酶病和地中海贫血、血红蛋白病;成年人溶血性贫血,尤其已知以往血细胞分析无溶血迹象者,需考虑获得性溶血性贫血,仔细查体、检查Coombs试验和血细胞CD55、CD59表达等。

  1. 有明显感染,化学毒物接触、服用某些药物、大面积烧伤等病史者,诊断基本上已经很明显。
  2. 抗人球蛋白试验阳性 表示自体免疫溶血性贫血,可进一步做:①血清免疫学试验以明确抗体的性质(温抗体、冷抗体,免疫球蛋白类型、亚类和补体);②查明原发病的性质,如系统性红斑狼疮、恶性淋巴瘤等。
  3. 抗人球蛋白试验阴性而血片中出现球形细胞 考虑遗传性球形细胞增多症,进一步做红细胞在37℃温育后的渗透脆性试验及酸化甘油溶血试验等。家族中如发现有同样疾病患者有助于诊断,但家族史阴性并不排除本病的诊断。
  4. 红细胞形态有特殊改变者 如靶形细胞,提示海洋性贫血、血红蛋白E病、血红蛋白C病等,进一步做血红蛋白电泳、血红蛋白碱变性试验、血红蛋白H包涵物检查等。家族调查亦有助于诊断。椭圆形细胞,提示遗传性椭圆形细胞增多症。盔形或碎裂细胞,表示机械性溶血性贫血,进一步查明原发性疾病。镰形细胞,表示镰形细胞性贫血,可进一步做镰变试验、血红蛋白电泳等。
  5. 红细胞形态无异常,抗人球蛋白试验阴性。这一类中还有多种溶血性贫血,常需进一步做一些特异性或筛选试验,例如:

流式细胞术检测外周血细胞CD55和CD59表达,或酸化血清溶血试验用于诊断或除外阵发性睡眠性血红蛋白尿症。

异丙醇试验及(或)热变性试验,阳性结果表示不稳定血红蛋白。

高铁血红蛋白还原试验或荧光点试验,阳性结果表示G-6-PD缺乏。

丙酮酸激酶活性测定、G-6-PD酶活性测定、嘧啶5'核苷酸酶测定,如活性降低至正常以下,可确诊为相应红细胞酶缺乏。

经过上述系统的检查仍不能确定是何种溶血性贫血或溶血原因,则患者很可能是某些少见的红细胞酶缺乏,但确诊需进行特殊分析,十分困难。

大细胞性贫血包括巨幼细胞性贫血和非巨幼细胞性贫血。巨幼细胞性贫血多可追问到胃肠道疾病、营养不良、偏食、接受干扰DNA合成药物治疗史,临床以叶酸或(和)维生素B12缺乏性巨幼细胞贫血常见,尤其好发于老年牙齿脱落食物过度烹调、妊娠和婴幼儿需要增多,以及胃全切或大部切除患者。外周血涂片中可见大卵圆形红细胞、中性粒细胞核分叶过多。正常人中性粒细胞核分叶很少超过5叶,而在巨幼细胞性贫血可达6~10叶,甚至更多。骨髓细胞学检查可见典型的巨幼样变形态学特征,血清叶酸和维生素B12测定多能明确诊断。确定巨幼细胞性贫血后还需进一步明确叶酸或(和)维生素B12缺乏的病因,行内因子测定、Schilling试验、大便检查及胃肠道内镜、造影等。

非巨幼细胞性贫血缺乏常见于巨幼细胞性贫血的外周大卵圆形红细胞增多和中性粒细胞核分叶过多,骨髓细胞形态学也无巨幼细胞性贫血特征性的核浆发育不平衡,多数患者MCV仅轻度增高,很少超过120fl。非巨幼细胞性贫血可见于发病机制完全不同的多种贫血,如溶血性贫血、失血性贫血、骨髓造血代偿相对较好的再生障碍性贫血、酒精中毒、肝脏病贫血、骨髓增生异常综合征、骨髓病性贫血、先天性红细胞生成异常性贫血、获得性铁粒幼细胞贫血、Diamond-Blackfan贫血、甲状腺功能减退贫血等。

诊断大细胞性贫血可参照下图步骤进行。

 大细胞性贫血病因诊断评价

大细胞性贫血病因诊断评价

小细胞低色素性贫血以IDA最为多见,除此以外尚可见于铁粒幼细胞贫血、地中海贫血、某些异常血红蛋白病、慢性病贫血和铅中毒贫血等。血清铁、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度及总铁结合力、血清转铁蛋白受体以及骨髓铁染色有助于这类贫血的诊断和鉴别诊断。特别需要注意的是,诊断缺铁性贫血必须追查到导致缺铁的病因,如铁摄入减少、胃肠道疾病或慢性失血等,男性及绝经后妇女缺铁性贫血尤应注意检查消化道。

 小细胞贫血病因诊断评价

小细胞贫血病因诊断评价

正细胞性贫血伴有网织红细胞适当增多主要见于急性失血和溶血性贫血,按照前述诊断方法多能明确病因;正细胞性贫血若无网织红细胞适当反应,提示骨髓造血功能异常,多需仔细体格检查、详细血液生化检查和骨髓细胞学检查,进行必要的特殊检查,方能明确诊断。

 正细胞贫血病因诊断评价

正细胞贫血病因诊断评价

非血液学检查的应用主要是为查明贫血的病因,一般包括尿、便、体液、血液生化、血清学检查、脏器功能、X线、内镜等。

用于贫血病因诊断的实验室检查非常繁多,采取何种检查项目应根据病史、查体、初步血液学检查等合理选择。通常病史能提示失血性贫血及某些继发性贫血。慢性失血性贫血,男性应注意消化系统检查,特别应除外消化道肿瘤;女性除消化系统以外,还应注意妇科疾病的检查。黄疸、血清未结合胆红素增高、网织红细胞增加强烈提示溶血性贫血,应相应进行溶血性贫血的病因诊断,如Ham试验、Coombs试验、红细胞渗透脆性试验等。小细胞低色素贫血提示铁缺乏、铁代谢异常或血红蛋白合成异常,可行血清铁、总铁结合力、铁蛋白及骨髓铁染色检查等。大细胞贫血则多为叶酸、维生素B12缺乏,除饮食习惯外,还应注意消化系统疾病检查、血清叶酸、维生素B12浓度及内因子抗体测定等。骨髓造血功能减退和正细胞性贫血涵盖疾病较多,一些诊断较易,如典型白血病,一些则颇费周折。(张凤奎)

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