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产气荚膜梭状芽胞杆菌败血症

病因

产气荚膜梭状芽胞杆菌又称魏氏梭状芽胞杆菌,为革兰阳性杆菌。此菌在自然界中以芽胞形式存在,在机体内可形成荚膜为厌氧菌。根据外毒素性质和致病性的不同,此菌可分为6型。对人类致病的主要是A型及F型。此菌可存在于土壤及人和动物的肠道中,是创伤感染气性坏疽的主要病原菌。细菌性感染中以产气荚膜梭状芽胞杆菌败血症发生的暴发性溶血性贫血最为严重。过去最多报道的多发生于脓毒性流产、难产后的子宫感染、胆道手术及伴有创伤性感染等,近年来由于医疗的进步,该菌引起致命性的溶血性贫血已较为罕见。

发病机制

产气荚膜梭状芽胞杆菌能产生外毒素及一些酶类,其中磷酸酯酶C(α磷酸酯酶)能分解红细胞膜的磷脂酰胆碱的甘油磷酸键,直接破坏红细胞膜,从而发生溶血。1993年国外文献曾报道1例产气荚膜梭状芽胞杆菌败血症患者伴有急性大量血管内溶血,入院4小时后死亡。在入院期间,连续监测血清磷酸脂酶的活性呈5倍的增加,进一步说明该酶是引起溶血的最可能原因。

临床表现

此菌引起的败血症多发生脓毒性流产,也见于难产后子宫感染。发生于急性胆道感染、溃疡穿孔、阑尾脓肿、褥疮和肢体坏疽,外伤的也有报道。产气荚膜梭状杆菌败血症的溶血表现差异较大,可为轻度或中度溶血,也可严重溶血而致命。轻者主要表现为血管外溶血。此时,红细胞膜虽受损伤,但尚未失完整性,由脾吞噬细胞清除。重者可突发急性血管内溶血,出现明显腰痛、腹痛、寒战、高热、黄疸,以及排深褐色血红蛋白尿,可迅速导致肝、肾衰竭。血涂片中小球形红细胞显著增多,白细胞增加,白细胞分类呈核左移,常伴有血小板减少。国外曾报道1例仅存活5小时的严重溶血,其外周血中已见不到红细胞,由血浆游离血红蛋白来提供氧的输送。

诊断

对有创伤性感染患者要提高警惕,临床上有脓毒血症表现,且发现有急性血管内溶血表现(有时在交叉配血时可发现标本溶血而想到此可能性),立即作创伤分泌物革兰染色,若有阳性杆菌及血培养有此菌生长,诊断可以确定。

治疗

主要针对原发病治疗,由于败血症病情进展迅速,不能等待细菌学检查结果。对疑似患者在做血培养后及时应用足量抗生素(如大剂量青霉素等),清创,预防或纠正休克、高压氧治疗等。对急性血管内溶血,输血可改善患者的贫血症状,输液以补充足够的液体。过去主张给碳酸氢钠使尿液保持碱性,防止血红蛋白管型沉积引起急性肾衰竭。目前有人认为,血管内溶血时用大量碱性药物并不能阻止急性肾衰竭,反而可出现医源性代谢性碱中毒,加重了急性溶血时的酸碱平衡紊乱。故在急性溶血时,应及时判断酸碱失衡的类型而给予相应的处理。

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