低分子量肝素（LMWHs）平均分子量4000～6000，含4～40个糖基，是普通肝素经各种解聚分组分法制备的一种短链制剂。
一、作用机制
LMWHs和普通肝素（又名未分组分肝素，unfractionated heparin，UFH）都是多种氨基葡聚糖苷的混合物，属于抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依赖性凝血酶抑制剂（见肝素节），其抗凝作用依赖于分子中的戊糖序列。戊糖分子中有几个与ATⅢ亲和力较高的硫酸基团，并以电子键形成暂时性蛋白酶抑制复合物，因此LMWHs和UFH都是凝血酶或FⅩa等凝血因子的快速抑制剂。
与普通肝素相比，短链制剂LMWHs具有抗栓作用强、副作用小及给药方便等优点。基于化学结构和糖基数特点，LMWHs在抗凝活性方面具有独特的优势：
（1）普通肝素（UFH）由长短不一的多糖链组成。UFH制剂中仅1/3肝素链含有与ATⅢ有强亲和力的戊糖序列，而LMWHs每条链都含有戊糖序列，但因制备过程中的损伤，与ATⅢ的亲和力减弱。
（2）LMWHs对FⅩa的抑制作用比对Ⅱa大，其抗栓作用大于抗凝作用。研究表明：①为获得灭活凝血酶（FⅡa）及FⅨa、FⅪa的效果，肝素链必须同时与ATⅢ及凝血酶结合，形成三元复合物。肝素链必须包含至少18个单糖，才能同时与ATⅢ及凝血酶结合；少于6个单糖的肝素链不具备抗Ⅱa活性，亦不影响APTT。②为灭活FⅩa和Ⅻa，肝素分子只需要和ATⅢ结合，即可发生抑制作用。UFH链较长，因而能加速ATⅢ对FⅡa和Ⅹa的灭活，并同时抑制初期凝血酶诱发的血小板聚集及FXⅢa活化的作用，结果使UFH的出血副作用增加。UFH以APTT作为剂量监测指标。LMWHs链短，抑制FⅩa作用强，比抑制Ⅱa的作用更为明显，对部分凝血活酶生成时间（APTT）影响小，可以血浆抗FⅩa活性作为监测指标，但在实际应用中常不需监测（见体内过程）。因FⅩa能促进凝血酶原转化为凝血酶，故抗FⅩa作用的准确意义是抑制凝血活酶的活性。UFH的抗Ⅱa：抗FⅩa比值为1，相比之下，LMWHs则可达2～4或更大比值。
（3）LMWHs抗栓作用强而对血小板功能影响小。LMWHs与血小板第4因子（PF4）的亲和力降低，以致不发生中和反应，所以LMWHs仍能在血小板聚集物表面有效地抑制凝血酶的生成。反之，UFH能被PF4中和，在血小板聚集物表面的抗凝作用相对减弱。另外，由于LMWHs与血小板和PF4的结合减少，因此与UFH相比较少引起HIT的发生。LMWHs与成骨细胞的结合减少导致其骨质疏松的发生率降低。
（4）其他特征：LMWHs能刺激内皮细胞释出组织因子抑制物（tissue factor pathway inhibitor，TFPI），作用强于UFH。UFH能直接抑制FⅩa，对组织因子活化启动的凝血过程起着反馈调节作用。LMWHs还能促进内皮释放纤溶酶而增强纤溶活性。
二、体内过程
LMWHs经皮下注射吸收完全（生物利用度接近90%），与血浆内各种肝素结合蛋白的亲和力较UFH低，因此其抗凝效果容易预测；另外LMWHs与内皮细胞和巨噬细胞的结合减少，因此其半衰期较UFH明显延长。LMWHs皮下注射后清除半衰期3～6小时，呈剂量依赖性，给药后3～5小时抗FⅩa活性水平达峰值。由于LMWHs主要经肾脏清除，因此，在肾功能不全患者其生物半衰期明显延长。LMWHs可每日2次皮下给药，按体重调整剂量，用药稳定后可不需进行监测。但在一些特殊情况下如过度肥胖、妊娠期妇女或肾功能不全患者应考虑监测抗Ⅹa活性。由于各商品制剂生成过程及制备方法不同，LMWHs的化学结构和生物活性具有相当大的不均一性，因而每一LMWHs临床效果、适应证及安全性也有很大差异。
三、临床应用
LMWHs可用于普通外科及全髋或膝关节置换术、长期卧床或恶性肿瘤患者的深静脉血栓（DVT）及肺栓塞（PE）的预防、DIC、DVT及PE的治疗。大多数无并发症的DVT患者急性期可以门诊用药，节省住院医疗开支。也可用于狼疮抗体阳性所致的习惯性流产。对急性缺血性脑卒中病人，也可明显减少患者DVT发生率。
四、用法
在脐以下非伤口部位的外侧腹壁依次取注射点。清洁注射点后，提起皮肤形成皱褶，垂直刺入针头，经回抽确认未刺伤血管后注入药物，保持皮肤皱褶并抽出针头。
五、剂量
目前上市的商品制剂LMWHs有多种。由于各商品剂的制备方法不同，如亚硝酸降解法或肝素酶降解使各LMWHs的化学结构和生物活性有相当大的不同。各种LMWHs的平均分子量、抗Ⅱa：抗FⅩa比值不同，因而使每一商品制剂的LMWHs临床效果、适应证及安全性有很大差异，使用时应注意各种参数的说明。
（1）为预防DVT或PE：按体重调整剂量，并参考手术后发生血栓的高危或出血的高危情况，术后最初3天可减量。术前2小时开始给药（但硬膜下麻醉方式者术前慎用），皮下注射每日1次，共7～10天。
（2）为治疗DVT或PE：根据体重调整剂量，每12小时皮下注射，共10天。治疗栓塞后综合征至少需21天，DIC治疗剂量减半。
（3）血液透析：半剂预防量静脉1次注入，必要时2小时后追加半量。
低分子量肝素推荐的防治剂量
六、不良反应
（1）出血：虽然低分子量肝素对血小板功能的影响、对FⅩa稳定纤维蛋白聚合物的作用的影响、对APTT的延长等，都比普通肝素轻，但用药后仍有出血的危险。
（2）LMWHs与UFH相比虽然发生HIT的几率降低，但仍有可能与HIT抗体发生交叉反应，因此亦不推荐用于HIT患者的抗凝治疗。
（3）LMWHs作为酶诱导剂，少数患者使用后ALT（SGPT）轻度增高，停药即恢复。
七、注意事项
（1）体外实验表明，LMWHs与其他抗栓药都有程度不一的协同作用，故增加出血倾向。与右旋糖酐、抗血小板药、非甾体抗炎药及去氨加压素的互相作用较弱，与肝素、硫酸肝素、溶栓药及纤溶酶有协同作用，与水蛭素、口服抗凝药及ATⅢ有很强的相互作用。
（2）LMWHs目前尚待观察的问题包括：①各商品制剂的最佳标准方案。②1U鱼精蛋白中和16个抗Ⅹa单位的低分子量肝素，但鱼精蛋白不完全中和LMWHs的抗Ⅹa活性。③妊娠妇女和肾功能不全患者的使用安全问题。
（3）部分病人对LMWHs耐药。
