粒细胞输注的适应症及方法

1934年首先报道用粒细胞输注治疗粒细胞减少症有轻微疗效,但以后临床实践表明,在粒细胞输注后并不能增加白细胞数,临床疗效不明显。至1964年Freireich等报道用慢性髓细胞白血病患者的粒细胞,治疗急性白血病患者粒细胞缺乏合并严重感染,可使外周血中粒细胞数量有所增加,有控制感染的效果。随之,发现了血细胞分离机可采集较大量粒细胞供临床使用,为粒细胞输注提供了治疗条件。20世纪80年代以后,由于有效的、新的抗生素不断发现,加上粒细胞集落刺激因子的应用,可明显减少因粒细胞缺乏而发生败血症的死亡率。而粒细胞半存活期仅4~10小时,不易保存;配型相合的供血者少;粒细胞采集浓度不易满足临床需要,以及粒细胞输注后产生同种免疫等因素,故粒细胞输注的临床应用已明显减少。

适应证

美国国立卫生研究院曾前瞻性随机对比观察粒细胞少于0. 5×109/L合并革兰阴性杆菌败血症患者76例,一组单用抗生素,一组用抗生素加粒细胞输注,两组的生存率无明显差异,但其中输注粒细胞4次以上者100%生存,而不输者仅26%生存。Alavi等报道粒细胞少于0. 25×109/L合并发热感染患者随机分组比较,输粒细胞组生存率明显高于不输组。但感染不明显者输与不输均有高生存率。其他作者也有类似结果,均提示粒细胞输注是有益的。但在恶性血液病患者,Mc Cullough曾对比粒细胞少于1. 0×109/L患者早期即用抗生素或抗生素加粒细胞输注,两者的生存率分别为76%和71%。Winston等对95例粒细胞少于0. 5×109/L合并感染者对比观察单用抗生素和抗生素加粒细胞生存期无明显差异。

因而对恶性血液病患者粒细胞缺乏合并感染时,粒细胞输注的价值是有不同意见的。目前对急性白血病用强烈联合化疗或骨髓移植时,骨髓抑制期患者住在层流病房,骨髓常能在短期内恢复,粒细胞缺乏也能恢复,故不主张粒细胞输注,可用粒细胞系集落刺激因子。对一般粒细胞减少或缺乏伴感染的病例,要正确应用敏感或足量的抗生素,大多数病例不必输注粒细胞。对白细胞减少及(或)发热不明者也不必输粒细胞。对肺炎患者Bodey等认为粒细胞输注可引起呼吸窘迫综合征,因为粒细胞可局限于肺部。因而对粒细胞输注的适应证目前还无统一的意见。一般认为患者必须是:①粒细胞绝对值少于0. 5×109/L或粒细胞功能缺陷;②发热;③有明确的病原菌感染;④用敏感抗生素治疗48小时以上仍高热者。

1.粒细胞功能异常:先天性中性粒细胞功能异常虽有一定量的粒细胞,但其趋化与吞噬功能缺陷,不能杀伤病原菌,导致严重感染者;有报道慢性肉芽肿病患者伴有致死性真菌感染者经粒细胞输注后好转。

2.新生儿败血症:特别是早产儿细菌感染的发生率与死亡率均较高,据统计死亡率为20%~75%,最高可达100%。这种病例粒细胞趋化作用与杀菌力均降低,故易发生感染,而严重感染又可导致粒细胞减少。粒细胞输注可明显降低死亡率。由于新生儿体表面积小,输入粒细胞数相对大,故有较好效果。关于预防性粒细胞输注,经过大量多中心研究认为无保护作用。美国西雅图骨髓移植中心证明,将患者置于层流隔离病房与粒细胞输注预防感染相比无显著差异;美国加利福尼亚大学洛杉矶分校骨髓移植研究组也不能证明粒细胞输注有预防感染的作用。相反,输注粒细胞者输血发热发生率、巨细胞病毒感染率、肺浸润及同种免疫发生者明显增多,因而,不宜采用预防性粒细胞输注。

输注方法

目前多采用白细胞单采术收集大量粒细胞。供血者可在粒细胞单采前12小时用粒细胞集落刺激因子300μg皮下注射,另在采前18、12、4小时口服泼尼松各20mg。连续流式血细胞分离机用枸橼酸羟乙基淀粉分离血液10L,其中含有粒细胞为(4~8)×1010粒细胞,立即输注,不宜超过6小时后,应连续3~4天。输注次数按病情而定,如有严重反应应立即停止。粒细胞输注时必须为ABO及Rh同型的血,因为采集粒细胞时仍混有一定量的红细胞、血小板。如能有HLA匹配者则效果更佳。输注粒细胞后,在患者体内很快离开血循环,在肺部积聚,以后重新分布于肝及脾脏。感染时粒细胞常移动积聚于肺,可有肺充血,经111铟观察粒细胞不易积聚至炎症部位,因而不能以外周血粒细胞数评价疗效。主要是观察感染是否控制,体温是否下降。近年来用核素标记粒细胞,观察口腔或痰液中有无带标记的粒细胞。也有用51铬、DF32P或111铟检测血管内粒细胞动力学或扫描观察体内炎症部位及粒细胞破坏场所。但方法复杂,不能作为常规应用。

粒细胞输注时应有标准过滤器过滤,以保证粒细胞不聚集。输注速度宜慢,并同时密切观察有无反应,大多患者可耐受1×1010/h;有症状或呼吸窘迫时应立即停止输注,观察有无缺氧或肺水肿。

除一般输血反应外,常有发热反应,可发生同种抗体与HLA特异抗原或粒细胞特异抗原反应。肺部反应常见,特别是在粒细胞输注同时应用两性霉素B,可发生严重肺部浸润及呼吸衰竭而死亡,两者必须分开输注。此外,献血者血清中巨细胞病毒抗体阳性者输注后常易发生巨细胞病毒感染。由于输注的粒细胞中含T淋巴细胞,可发生移植物抗宿主病。供者白细胞输注在恶性血液病患者经异基因骨髓或外周血干细胞移植获完全缓解后而又复发者可予以供者淋巴细胞输注(donor lymphocyte infusion),而重新获得完全缓解。特别是慢性粒细胞白血病慢性期患者有60%~80%再缓解;对急性髓细胞白血病、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤患者骨髓移植后复发者,经供者淋巴细胞输注而有部分患者重新获得缓解,这与供者的淋巴细胞诱导移植物抗白血病(graft versus leukemia)有关。

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