血小板输注

1911年Duke首先应用血小板输注治疗血小板减少伴出血的患者,取得了较好的止血效果。20世纪50年代开始陆续有血小板输注的报道。至60年代应用塑料袋收集血液后才被逐渐推广应用。据国外统计,1968年仅用800U,美国红十字会血液服务中心1976年每年供应196 000U,至1978年达96万U,1998年已超过4百万U,近年应用量更多,目前在血液病治疗中血小板输注已占成分输血的首位。中国医学科学院血液病医院血液学研究所1990年共输浓缩血小板2843U,1993年19 406U,至2000年达107 712U,10年增加43倍。

适应证

1.血小板生成减少

白血病患者应用强烈化疗导致骨髓抑制,时有血小板显著减少,可输浓缩血小板以补充之。急性再生障碍性贫血及骨髓增生异常综合征、无巨核细胞性血小板减少性紫癜患者伴有严重出血时,可输浓缩血小板以控制出血。但在一般情况下,当血小板数为(50~90)×109/L时,除在皮肤有少许小出血点及紫癜外,无其他部位出血,故不必用血小板输注来提升血小板数。如血小板数在(20~50)×109/L时,偶有皮肤出血点及紫癜外,可有鼻出血及龈血,也不必输注血小板,但如要手术或有严重外伤出血时可输血小板。血小板数少于20×109/L易有皮肤、鼻、龈出血增多,在(5~10)× 109/L时,出血时间明显延长,出血症状严重,可有血尿、呕血、黑粪,甚至颅内出血。但也有少数患者,其血小板数虽在10×109/L左右,仍无明显出血症状,而血小板数在40×109/L左右却有出血。因而血小板输注的指征应视患者的出血情况、血小板数及出血时间做出综合判断。对上述病例血小板数在20×109/L以下,如无严重出血可不必输注血小板;当临床上血小板数低于40×109/L而有活动性出血,如鼻出血用常规方法不能止住或咯血、呕血、大量阴道出血等用一般止血措施无效时则可予以血小板输注。

2.血小板丢失或破坏增多

在大出血时输注陈旧库存血,心外科手术常伴有大量血小板丢失,血小板数下降,体外循环有大量血小板机械性损伤,此时若有出血可输注血小板。在新生儿同种免疫性血小板减少,由于母体产生同种抗体通过胎盘破坏胎儿的血小板;免疫性血小板减少性紫癜或特发性血小板减少性紫癜患者由于自身抗体使内源血小板存活期缩短、破坏而致血小板减少,当这类患者伴有严重出血时可输注血小板,且输注量要比一般输注量增加。在免疫性或特发性血小板减少性紫癜患者还可同时用静脉注射的免疫球蛋白。患者若无明显出血可不必输注血小板,而用肾上腺皮质激素。

3.血小板功能异常

在先天性或获得性血小板功能缺陷患者,如巨大血小板综合征、贮存池病、血小板无力症、血小板病、血小板型血管性血友病以及由药物、肝、肾疾病等引起的血小板功能异常时血小板数虽正常,但可有严重出血。当这类患者有严重出血或有外伤出血,或拟做手术时,可输注血小板。若不出血时可不必输注。

4.预防性血小板输注

不宜在血小板减少及血小板功能异常患者无严重出血时做预防性血小板输注,因为反复血小板输注可发生同种免疫,输注次数越多,感染输血传播性疾病的机会越多。在恶性血液病及重型再生障碍性贫血患者如血小板少于10×109/L,特别是少于5×109/L时,患者发生颅内出血的可能性大,可行预防性血小板输注。白血病患者高白细胞数或有败血症,或因药物影响血小板功能,或有胃肠道溃疡、凝血机制异常,血小板数降至20×109/L以下时,可预防性血小板输注。

输注方法

目前多采用血细胞分离机单采血小板。宜用ABO血型相合的血小板。输注量可按2U(400ml)血液中的血小板每10kg体重或8U/m2计算,譬如70kg体重可输14U血小板,输注1小时后可使血小板数上升至50×109/L。应每2~3天输注1次,直至出血停止。

浓缩血小板输注时需用常规过滤器(170~260μm)过滤或用第三代去除白细胞的血小板过滤器;而第二代微凝聚物过滤器可使血小板数量丢失,不宜采用。一般每单位血中(200ml)浓集血小板要求白细胞数少于4. 2×105,12U血小板中白细胞数应少于5×106。一定要注意输注红细胞时所用的过滤器与血小板输注的过滤器不同,不能互相换用。从输血科或血库取来的血小板应立即输用,平时宜贮存于20~24℃,并轻轻摆动,以免血小板聚集。输注速度应较快,一般在30分钟左右输注完毕。如有脾大、感染发烧、弥散性血管内凝血等输注量应增加50%~100%。输血小板反应较多,应注意观察。

近年来对血小板输注剂量与疗效的关系日益重视,Klump等(1999年)用双盲随机配对法对大剂量化疗造血干细胞移植的158例患者用不同剂量[(2. 3~3. 5)×1011与(4. 5~6. 1)×1011]血小板预防性输注,观察输注后平均校正血小板增加数,平均血小板输注间隔时间及患者出血危险程度,显示血小板剂量低的一组输注后校正血小板增加数少,血小板输注间隔期短,出血危险程度高于高血小板剂量组。效果评价可在输注前1小时、输注后1小时及8~24小时计数血小板,并按下列公式计算校正增加数(correct count increment,CCI)。如1小时CCI<7 500,24小时CCI<4500示有同种免疫或无效输注。

CCI=(输注后血小板数-输注前血小板数)×体表面积(m2)÷输注血小板数(1011)。

血小板输注无效性

由于反复输注血小板,有30%~70%的患者可发生血小板输注无效(platelet transfusion refractoriness),其发生主要原因是同种免疫反应。这在临床上应加以重视,予以检测,并加以预防。

1.输注无效的原因

血小板输注无效的原因可分为非免疫性与同种免疫性两类。前者是由于败血症、弥散性血管内凝血、肝静脉闭塞病、心肺旁路、脾大及药物等;后者常由于同种抗体的存在。由于免疫性血小板减少性紫癜、大量输血、妊娠、过去输血及反复输注血小板等。反复多次血小板输注的患者体内产生了抗HLA-Ⅰ类(A、B、C)抗体或血小板特异性抗体。其中80%与HLA抗体有关,20%与血小板特异性抗体有关。同种异体免疫抗体与血小板相互作用,使受者的血小板抗体与供者的血小板反应,抗原抗体复合物吸附在血小板表面,引起血小板破坏。

2.输注无效的检测

确定血小板输注是否无效性,主要是通过测定输注后1小时或20小时(也有用24小时)血小板的回收率或校正增加数(CCI)。

回收率=(输注后血小板数-输注前血小板数)×血容量÷输注的血小板数×0. 67×100%

若临床上无血小板消耗增多的原因,如脾功能亢进、出血、败血症、弥散性血管内凝血等,输注后1小时回收率低于20%,或1小时后CCI低于10× 109/L为输注无效。

3.血小板同种免疫抗体的检测

在反复多次随机输注血小板2个月后常产生免疫性同种抗体,导致血小板输注无效,其HLA特异性抗体占20%~90%,部分为血小板特异抗体。可采用血清淋巴细胞毒试验、血小板免疫荧光试验、酶联免疫吸附试验、放射免疫抗球蛋白试验及固相血小板捕获试验等。这些方法能检测抗HLA抗体及抗血小板特异抗体。1990年代开始用血小板交叉配血法,如能配合,则体内输注常有效,但多次输血者,如果产生抗体范围广,往往很难找到相合的血小板。有时十几、二十几个献血者也找不到一个相合者。

4.防治血小板同种异体免疫反应

采用单采血小板输注可明显延迟输注无效性的出现时间。近年来证明血小板制剂中的白细胞是诱导同种异体免疫反应的原因,故采用去除血小板制剂中的白细胞,如过滤法、用紫外线辐射灭活白细胞等方法,对同种免疫的防止取得一定效果。如为HLA同种免疫则可输注HLA匹配的血小板;如为血小板特异抗体则可做血小板交叉配合,输注匹配的血小板。如为非免疫性可处理原因如败血症、DIC等治疗,增加血小板输注的剂量与次数等。

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