自体外周血造血干细胞(APBSC)的动员与采集

造血生长因子动员的PBSC比骨髓含有更多的早期干、祖细胞,其CD34+细胞HLA- DR、c- kit的表达明显低于骨髓,而Thy- 1的表达高于骨髓。并且,PBSC较骨髓易于采集,移植后造血恢复快,因此,APBSCT替代ABMT成为主要治疗手段。

APBSC动员方法

APBSC动员方法主要有大剂量化疗、单用造血生长因子(HGF)、化疗联合HGF以及采用新的干细胞动员剂等。单用化疗或HGF的动员效果有限,化疗联合造血生长因子明显增加动员的PBSC含量。应用上述方法仍有5%~30%的患者不能动员到足够的PBSC,新的动员剂普来沙福联合造血生长因子,有可能改善动员效果,且不增加毒副作用,从而改善患者预后,引起了人们的广泛关注。

大剂量化疗联合造血生长因子

研究表明,大剂量化疗具有促进造血干细胞(HSC)增殖和释放至外周血的作用。化疗与G- CSF对于动员HSC具有协同作用,其机制未完全阐明,可能与化疗及细胞因子对骨髓微环境和HSC的黏附能力、通透性改变有关。疾病特异性的骨髓抑制性化疗联合HGF可进一步减小肿瘤负荷,并且可动员出2~5倍于单用造血生长因子的HSC含量,从而加快植入,提高生存率。较常用的HGF是G- CSF和粒-巨噬细胞集落刺激因子(GM- CSF),研究显示,G- CSF比GM- CSF能够动员更多的CD34+细胞,并且G- CSF副作用更低;糖基化的G- CSF动员效果优于非糖基化G- CSF。尽管大剂量化疗伴随相关的毒副作用,但多数研究认为,化疗联合G- CSF 10μg/(kg•d)是肿瘤患者HSC动员的最佳方案。最常用的方案为环磷酰胺(Cy)3~7g/m2+ G- CSF。对于非霍奇金淋巴瘤(NHL)患者常用的方案为ICE(异环磷酰胺+卡铂+足叶乙苷)或DHAP(地塞米松+大剂量阿糖胞苷+顺铂)联合G- CSF等。聚乙二醇G- CSF较G- CSF具有较长的血清半衰期,可能会缩短动员至采集的时间,目前正处于临床研究中。IL- 1、IL- 3、IL- 11、EPO、TPO、SCF、PIXY、MIP- 1α虽然也有动员作用,但单用效果不佳。

新的动员剂

普来沙福(plerixafor),又名AMD3100,为CXCR4可逆性的拮抗剂,可以中断CXCR4与SDF- 1之间的结合,从而使HSC释放至外周血。2008年底,普来沙福获得了美国FDA的批准,正式用于临床。与G- CSF动员的HSC相比,普来沙福动员的CD34+细胞G1期比例较高,人体采用普来沙福动员的HSC在动物模型中重建造血的能力是G- CSF动员HSC的3倍。Ⅱ期临床试验显示,对于MM、NHL患者,普来沙福联合G- CSF动员的能力为单用G- CSF的4(1. 1~54. 4)倍。普来沙福单用或在4天G- CSF后联合给药,HSC动员后峰值出现在普来沙福给药后6~9小时。

在一项随机Ⅲ期临床试验中,115例接受APBSCT的MM或NHL患者分别采用G- CSF或GCSF+普来沙福进行PBSC动员,结果在MM组,采用G- CSF+普来沙福动员获得移植所需足量CD34+细胞的患者百分比明显高于采用G- CSF+安慰剂动员者(72%vs. 34%),且采集的次数明显较少;在NHL患者也获得了类似的结论。G- CSF+普来沙福也可用其他动员剂动员HSC效果欠佳者,在一项对NHL、霍奇金淋巴瘤(HD)和MM患者HSC动员效果欠佳的临床研究中,采用G- CSF+普来沙福后分别有60. 3%、71. 4%和76. 5%的患者重新获得移植所需足量CD34+细胞。普来沙福的主要不良反应轻微,最常见的不良反应为胃肠道不适及局部注射部位反应。

影响PBSC动员的因素

影响HSC动员的因素有:年龄、性别、干细胞动员剂的类型和剂量、化疗方案、动员前的化疗次数、既往暴露于放疗、嘌呤类似物以及烷化剂等。年龄越大造血储备能力越差,PBSC动员的效果也越差,女性患者CD34+细胞峰值高于男性。有研究表明,淋巴瘤患者每经历1次化疗,单次采集损失CD34+细胞约0. 2×106/kg。在化疗药物中白消安和卡莫司汀(卡氮芥)对造血系统影响最大,顺铂和Cy对造血系统影响中等,而5-氟尿嘧啶、阿糖胞苷和羟基脲等对造血系统影响最小,不同的化疗药物根据其对造血系统影响强度而决定了其对HSC动员的影响程度。一些新药如沙利度胺、硼替佐米和来那度胺对PBSC的动员可能产生一定影响。多数研究认为沙利度胺对HSC动员和采集的影响较小并且有限,而且没有证据显示在HSC采集前的治疗方案中加入沙利度胺对采集的HSC的植入造成不良影响。来那度胺的血液学毒性较大,特别是存在骨髓抑制。MD Anderson学者认为>3疗程的来那度胺治疗后具有造成动员失败的危险,但来那度胺对HSC动员的不利影响可以部分通过采用含Cy+G- CSF的动员方案来克服。HSC采集前应用硼替佐米治疗对HSC动员和采集数量没有显著性影响。

APBSC的采集

采集技术

为了获得APBSC,应用自动血细胞分离机分离采集外周循环血中的单个核细胞(MNC)即可。多数临床研究并未发现采集APBSC所用的各类机器的差别,但近期Abeddlkefi. A等的回顾性研究发现,对于MM患者,COBE- spectra较CS- 3000等其他机器采集HSC更迅速,采集的HSC量更大。

成人进行APBSC单采时血流速度一般为50~70ml/min,多数情况需4~6个循环完成,分离总血容量9~12L。两项回顾性研究发现:采集总血容量为7L和10L,或8L与12L时采集的CD34+细胞量无明显差异。也有研究者认为大容量采集(>15L)可以减少采集次数。起初有研究者认为,大容量采集会损伤HSC,但Desikan. KR等、Moller. AHK等在研究大容量采集的动力学及评价其效果的研究中发现,采集的第1个小时与最后2个小时CD34+细胞的活性相似,证实大容量采集具有可行性。

采集过程无严重不良反应,分离血容量较大时可出现低钙、低镁的症状,可对症治疗;低血容量可以通过中断单采及减低血流速度来避免;术后可能有一定程度的血细胞成分降低,但大多波动在正常范围内。

采集时机和目标

单用G- CSF动员后CD34+细胞峰值期是第5天,依次为第6、4、7天,通过皮下注射G- CSF,CD34+细胞峰值出现在用药后2~8小时,因此,采集当日通常在G- CSF注射后4~12小时进行采集。而化疗+G- CSF动员不能像单用G- CSF那样精确地确定采集时间,可以根据外周血白细胞计数来指导确定采集时间,多数研究认为,最佳采集时间为白细胞(5. 0~10. 0)×109/L。单纯化疗动员后通常在白细胞>10. 0×109/L时开始采集,视血象恢复的速度决定连续或隔日采集;一般每疗程动员采集3~6次。动态监测循环血中的CD34+细胞比率的变化是确定采集PBSC的可靠指标,一般认为CD34+细胞大于1%时采集效果较好,但急性白血病经过强烈巩固化疗后动员PBSC,多数患者外周血中CD34+细胞比例难以达到1%。

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