先生/女士：
您好！
此次调查旨在了解您服食冰毒、摇头丸、“K粉”等新型合成毒品的相关情况，所有回答只用于数据分析，不会对您产生任何不利影响。请您如实反映真实情况和想法。
衷心感谢您的支持和协助！
课题组
2005年11月
1．您的性别：①男 ②女
2．您的出生地： 省/自治区/直辖市 市/州/地区
3．您的生活地： 省/自治区/直辖市 市/州/地区
4．您居住在：①县级以上城市 ②小镇 ③农村 ④城郊结合部
5．您的户口是：①农业户口 ②非农业户口
6．您的年龄： 岁
7．您的文化程度：①文盲 ②小学 ③初中 ④高中及中专 ⑤大学专科 ⑥大学本科 ⑦研究生及以上
8．您的政治面貌：①团员 ②共产党员 ③群众 ④其他（请说明 ）
9．您的民族： 族
10．您的婚姻状况：①单身 ②离异有小孩 ③离异无小孩 ④已婚有小孩 ⑤已婚无小孩
11．您通常和谁住在一起：①父母 ②亲生父亲和继母 ③亲生母亲和继父 ④父亲 ⑤母亲 ⑥祖父母 ⑦妻子/丈夫 ⑧其他（请说明）
12．您家目前居住人数： 人
13．您父亲的文化程度：①文盲 ②小学 ③初中 ④高中及中专 ⑤大学专科 ⑥大学本科 ⑦研究生及以上
14．您母亲的文化程度：①文盲 ②小学 ③初中 ④高中及中专 ⑤大学专科 ⑥大学本科 ⑦研究生及以上
15．您父亲的职业：
16．您母亲的职业：
17．父母是否吸毒：①父母都吸 ②父母都不吸 ③父亲吸 ④母亲吸
18．父母是否离异：①是 ②否
19．您有多少兄弟（包括继父母所生）： 个
20．您有多少姐妹（包括继父母所生）： 个
21．兄弟姐妹是否吸过毒：①无 ②有（有 个）
22．您的其他亲属是否吸过毒：①无 ②有（有 个）
23．您的同事、朋友是否吸过毒：①无 ②有（有 个）
24．您服食新型合成毒品前的职业： ，服食新型合成毒品后的职业：
25．您服食新型合成毒品前每年的收入大约 元
26．您服食新型合成毒品后每年的收入大约 元
27．您家庭每年的收入大约 元，人均年收入大约 元。
28．您服食新型合成毒品前的积蓄有 元。
29．您服食新型合成毒品前有哪些爱好：
30．您在闲暇时间主要从事哪些活动？（请在合适的项处打√，可以多选）
①看电视、录像 ②去电影院、歌舞厅、录像厅 ③体育活动 ④家务劳动（抚养、教育子女，照顾老人、病人等） ⑤养花鸟鱼 ⑥逛书店 ⑦读书看报 ⑧搓麻将、打扑克玩 ⑨赌博 ⑩上网聊天 ⑪上网玩游戏 ⑫上网看新闻 ⑬上网查学习资料 ⑭ 下棋、钓鱼、旅游 ⑮喝酒 ⑯其他
其中：从事最多的第一项活动（填号码即可） ，一周大约 小时。
从事最多的第二项活动（填号码即可） ，一周大约 小时。
从事最多的第三项活动（填号码即可） ，一周大约 小时。
31．您第一次服用新型合成毒品是 年 月。
32．您当时吸的是什么毒品：
33．您第一次服用新型合成毒品是通过什么渠道来的（只能选一项）：①陌生人 ②家人 ③男/女朋友 ④亲戚/朋友/同学 ⑤邻居 ⑥同事 ⑦其他熟人 ⑧其他（请说明）
34．您第一次服用新型合成毒品自己花钱了吗：①花钱了 ②没有花钱
35．您第一次服用新型合成毒品时的情景是（只能选一项，并在“ ”上填写不包括本人在内的正确数字）：
①与家人在一起（ 个） ②与男/女朋友在一起（ 个） ③与亲戚/朋友/同学在一起（ 个） ④与邻居在一起（ 个） ⑤与同事在一起（ 个） ⑥与其他认识的人在一起（ 个） ⑦与没有自己认识的人在一起（ 个） ⑧单独一人
如果上述数字大于或等于1，请问有 个已经在吸毒，其中 个已服食新型合成毒品;没有吸过毒的人中，除您之外，有 个和您一样尝试了新型合成毒品。
36．第一次服食时的感觉：①好 ②不好 ③没感觉
37．第一次服用是否自愿：①自愿 ②被迫 ③受骗
38．为什么要服食新型合成毒品：
39．您吸食了 次上瘾，从第一次服食到上瘾大概 天。
40．上瘾后，一般一周服食 次。
41．您用过哪些新型合成毒品：
42．您最常用的新型合成毒品是：
43．您吸的新型合成毒品主要是从哪里来的：①黑市 ②家人 ③男/女朋友 ④亲戚/朋友/同学 ⑤邻居 ⑥同事 ⑦其他熟人 ⑧迪厅、歌舞厅、录像厅等娱乐场所的陌生人 ⑨其他（请说明）
44．您吸的新型合成毒品有相对固定的来源吗：①来源比较固定 ②来源不太固定
45．是您主动买新型合成毒品的次数多还是被动接受的次数多：①自己主动购买多 ②被动接受的次数多 ③大约各占一半
46．一般情况下，您用什么方式服用新型合成毒品：
47．最初三次服用新型合成毒品的地点：①朋友/自己家里 ②工作场所 ③歌舞厅、迪厅 ④酒吧、咖啡厅 ⑤录像厅 ⑥宾馆 ⑦茶艺室 ⑧其他（请说明）
48．您服食新型合成毒品的同时，吸食其他毒品吗：①否 ②是，服食新型合成毒品前就吸食（请说明其他毒品的种类） ③是，服食新型合成毒品后才吸食（请说明其他毒品的种类）
49．您通常服食新型合成毒品的时间：①早晨 ②上午 ③下午 ④晚上 ⑤深夜 ⑥不定时
50．您通常服食新型合成毒品的地点：①朋友/自己家里 ②工作场所 ③歌舞厅、迪厅 ④酒吧、咖啡厅 ⑤录像厅 ⑥宾馆 ⑦茶艺室 ⑧其他（请说明）
51．您通常服食新型合成毒品是一个人单独服食还是几人一起服食：①单独 ②几人一起（平均一般有 人）
52．您通常服食新型合成毒品平均每天要 元才够。
53．您开始服食时，买新型合成毒品的钱从何而来（若有多个，请按由多至少排序）：①自己劳动所得 ②自己的存款 ③向家里要 ④向亲戚朋友借 ⑤变卖家里的物品 ⑥采用其他方法获取
排序
54．您服食新型合成毒品成瘾 个月后，个人经济就很紧张。
55．您服食新型合成毒品个人经济紧张时，钱从何而来（若有多个，请按由多至少排序）：①自己劳动所得 ②自己的存款 ③向家里要 ④向亲戚朋友借 ⑤变卖家里的物品 ⑥采用其他方法获取
排序
56．在家里，最先知道您服食新型合成毒品的是谁：①哥哥 ②姐姐 ③弟弟 ④妹妹 ⑤父亲 ⑥母亲 ⑦配偶 ⑧（外）祖父 ⑨（外）祖母 ⑩子女 其他（请说明）
57．他/她（们）是怎样知道的：①自己告诉的 ②别人告发的 ③他/她（们）发现的 ④政府通知的 ⑤其他
58．您父母及家人知道您吸毒后，态度如何：①反对并帮助您戒毒 ②反对但没采取措施 ③不反对 ④无所谓
59．周围人得知您服食新型合成毒品后，对您的态度：①排斥 ②接纳 ③躲避 ④和以前一样
60．周围人得知您服食新型合成毒品后，对您家人的态度：①排斥 ②接纳 ③躲避 ④和以前一样
61．您自愿戒过毒吗：①无 ②有（有 次），家里人是否与您联系：（①从未联系 ②偶尔联系 ③经常联系）
62．您强制戒过毒吗：①无 ②有（有 次），家里人是否与您联系：（①从未联系 ②偶尔联系 ③经常联系）
63．进戒毒所后，一般从生理上脱瘾要 天。
64．服食新型合成毒品给您带来了哪些影响？
| 项目 | |||
| 感到精力很旺盛 | 是 | 不是 | 无回答 |
| 失学 | 是 | 不是 | 无回答 |
| 心情非常愉快 | 是 | 不是 | 无回答 |
| 记忆力严重下降 | 是 | 不是 | 无回答 |
| 容易产生暴力倾向 | 是 | 不是 | 无回答 |
| 失业 | 是 | 不是 | 无回答 |
| 失恋 | 是 | 不是 | 无回答 |
| 能够忘掉一切烦恼 | 是 | 不是 | 无回答 |
| 自己的家庭破裂 | 是 | 不是 | 无回答 |
| 自己流落社会 | 是 | 不是 | 无回答 |
| 自己体质下降 | 是 | 不是 | 无回答 |
| 自己感染疾病 | 是 | 不是 | 无回答 |
| 导致事故 | 是 | 不是 | 无回答 |
| 家庭成员身心受到严重伤害 | 是 | 不是 | 无回答 |
| 家庭财产受到重大损失 | 是 | 不是 | 无回答 |
| 其他违法犯罪 | 是 | 不是 | 无回答 |
65．您的家庭情况：
66．您最后一次上学时的有关情况：①小学 ②初中 ③高中/中专 ④大学及以上
67．请回答您现在的好朋友做以下事情的频度（按与您关系的亲密程度由高到低，不到5个有几个填几个，5个以上只填5个）
朋友一：
朋友二：
朋友三：
朋友四：
朋友五：
68．您平时生活中的相关情况：
69．你服食新型合成毒品前是否经常做以下事情：
70．请回答对以下观点的看法：
