附录1 “新型合成毒品滥用与控制的实证研究”调查问卷

先生/女士:

您好!

此次调查旨在了解您服食冰毒、摇头丸、“K粉”等新型合成毒品的相关情况,所有回答只用于数据分析,不会对您产生任何不利影响。请您如实反映真实情况和想法。

衷心感谢您的支持和协助!

课题组

2005年11月

1.您的性别:①男 ②女

2.您的出生地:    省/自治区/直辖市    市/州/地区

3.您的生活地:    省/自治区/直辖市    市/州/地区

4.您居住在:①县级以上城市 ②小镇 ③农村 ④城郊结合部

5.您的户口是:①农业户口 ②非农业户口

6.您的年龄:    岁

7.您的文化程度:①文盲 ②小学 ③初中 ④高中及中专 ⑤大学专科 ⑥大学本科 ⑦研究生及以上

8.您的政治面貌:①团员 ②共产党员 ③群众 ④其他(请说明    )

9.您的民族:    族

10.您的婚姻状况:①单身 ②离异有小孩 ③离异无小孩 ④已婚有小孩 ⑤已婚无小孩

11.您通常和谁住在一起:①父母 ②亲生父亲和继母 ③亲生母亲和继父 ④父亲 ⑤母亲 ⑥祖父母 ⑦妻子/丈夫 ⑧其他(请说明)    

12.您家目前居住人数:    人

13.您父亲的文化程度:①文盲 ②小学 ③初中 ④高中及中专 ⑤大学专科 ⑥大学本科 ⑦研究生及以上

14.您母亲的文化程度:①文盲 ②小学 ③初中 ④高中及中专 ⑤大学专科 ⑥大学本科 ⑦研究生及以上

15.您父亲的职业:    

16.您母亲的职业:    

17.父母是否吸毒:①父母都吸 ②父母都不吸 ③父亲吸 ④母亲吸

18.父母是否离异:①是 ②否

19.您有多少兄弟(包括继父母所生):    个

20.您有多少姐妹(包括继父母所生):    个

21.兄弟姐妹是否吸过毒:①无 ②有(有    个)

22.您的其他亲属是否吸过毒:①无 ②有(有    个)

23.您的同事、朋友是否吸过毒:①无 ②有(有    个)

24.您服食新型合成毒品前的职业:    ,服食新型合成毒品后的职业:    

25.您服食新型合成毒品前每年的收入大约    元

26.您服食新型合成毒品后每年的收入大约    元

27.您家庭每年的收入大约    元,人均年收入大约    元。

28.您服食新型合成毒品前的积蓄有    元。

29.您服食新型合成毒品前有哪些爱好:          

30.您在闲暇时间主要从事哪些活动?(请在合适的项处打√,可以多选)

①看电视、录像 ②去电影院、歌舞厅、录像厅 ③体育活动 ④家务劳动(抚养、教育子女,照顾老人、病人等) ⑤养花鸟鱼 ⑥逛书店 ⑦读书看报 ⑧搓麻将、打扑克玩 ⑨赌博 ⑩上网聊天 ⑪上网玩游戏 ⑫上网看新闻 ⑬上网查学习资料 ⑭ 下棋、钓鱼、旅游 ⑮喝酒 ⑯其他

其中:从事最多的第一项活动(填号码即可)    ,一周大约    小时。

从事最多的第二项活动(填号码即可)    ,一周大约    小时。

从事最多的第三项活动(填号码即可)    ,一周大约    小时。

31.您第一次服用新型合成毒品是    年    月。

32.您当时吸的是什么毒品:            

33.您第一次服用新型合成毒品是通过什么渠道来的(只能选一项):①陌生人 ②家人 ③男/女朋友 ④亲戚/朋友/同学 ⑤邻居 ⑥同事 ⑦其他熟人 ⑧其他(请说明)    

34.您第一次服用新型合成毒品自己花钱了吗:①花钱了 ②没有花钱

35.您第一次服用新型合成毒品时的情景是(只能选一项,并在“    ”上填写不包括本人在内的正确数字):

①与家人在一起(    个) ②与男/女朋友在一起(    个) ③与亲戚/朋友/同学在一起(    个) ④与邻居在一起(    个) ⑤与同事在一起(    个) ⑥与其他认识的人在一起(    个) ⑦与没有自己认识的人在一起(    个) ⑧单独一人

如果上述数字大于或等于1,请问有    个已经在吸毒,其中    个已服食新型合成毒品;没有吸过毒的人中,除您之外,有    个和您一样尝试了新型合成毒品。

36.第一次服食时的感觉:①好 ②不好 ③没感觉

37.第一次服用是否自愿:①自愿 ②被迫 ③受骗

38.为什么要服食新型合成毒品:                                    

39.您吸食了    次上瘾,从第一次服食到上瘾大概    天。

40.上瘾后,一般一周服食    次。

41.您用过哪些新型合成毒品:     

42.您最常用的新型合成毒品是:                

43.您吸的新型合成毒品主要是从哪里来的:①黑市 ②家人 ③男/女朋友 ④亲戚/朋友/同学 ⑤邻居 ⑥同事 ⑦其他熟人 ⑧迪厅、歌舞厅、录像厅等娱乐场所的陌生人 ⑨其他(请说明)    

44.您吸的新型合成毒品有相对固定的来源吗:①来源比较固定 ②来源不太固定

45.是您主动买新型合成毒品的次数多还是被动接受的次数多:①自己主动购买多 ②被动接受的次数多 ③大约各占一半

46.一般情况下,您用什么方式服用新型合成毒品:          

47.最初三次服用新型合成毒品的地点:①朋友/自己家里 ②工作场所 ③歌舞厅、迪厅 ④酒吧、咖啡厅 ⑤录像厅 ⑥宾馆 ⑦茶艺室 ⑧其他(请说明)    

48.您服食新型合成毒品的同时,吸食其他毒品吗:①否 ②是,服食新型合成毒品前就吸食(请说明其他毒品的种类)         ③是,服食新型合成毒品后才吸食(请说明其他毒品的种类)     

49.您通常服食新型合成毒品的时间:①早晨 ②上午 ③下午 ④晚上 ⑤深夜 ⑥不定时

50.您通常服食新型合成毒品的地点:①朋友/自己家里 ②工作场所 ③歌舞厅、迪厅 ④酒吧、咖啡厅 ⑤录像厅 ⑥宾馆 ⑦茶艺室 ⑧其他(请说明)    

51.您通常服食新型合成毒品是一个人单独服食还是几人一起服食:①单独 ②几人一起(平均一般有    人)

52.您通常服食新型合成毒品平均每天要    元才够。

53.您开始服食时,买新型合成毒品的钱从何而来(若有多个,请按由多至少排序):①自己劳动所得 ②自己的存款 ③向家里要 ④向亲戚朋友借 ⑤变卖家里的物品 ⑥采用其他方法获取

排序                       

54.您服食新型合成毒品成瘾    个月后,个人经济就很紧张。

55.您服食新型合成毒品个人经济紧张时,钱从何而来(若有多个,请按由多至少排序):①自己劳动所得 ②自己的存款 ③向家里要 ④向亲戚朋友借 ⑤变卖家里的物品 ⑥采用其他方法获取

排序                       

56.在家里,最先知道您服食新型合成毒品的是谁:①哥哥 ②姐姐 ③弟弟 ④妹妹 ⑤父亲 ⑥母亲 ⑦配偶 ⑧(外)祖父 ⑨(外)祖母 ⑩子女 其他(请说明)    

57.他/她(们)是怎样知道的:①自己告诉的 ②别人告发的 ③他/她(们)发现的 ④政府通知的 ⑤其他

58.您父母及家人知道您吸毒后,态度如何:①反对并帮助您戒毒 ②反对但没采取措施 ③不反对 ④无所谓

59.周围人得知您服食新型合成毒品后,对您的态度:①排斥 ②接纳 ③躲避 ④和以前一样

60.周围人得知您服食新型合成毒品后,对您家人的态度:①排斥 ②接纳 ③躲避 ④和以前一样

61.您自愿戒过毒吗:①无 ②有(有  次),家里人是否与您联系:(①从未联系 ②偶尔联系 ③经常联系)

62.您强制戒过毒吗:①无 ②有(有  次),家里人是否与您联系:(①从未联系 ②偶尔联系 ③经常联系)

63.进戒毒所后,一般从生理上脱瘾要    天。

64.服食新型合成毒品给您带来了哪些影响?

项目      
感到精力很旺盛 不是 无回答
失学 不是 无回答
心情非常愉快 不是 无回答
记忆力严重下降 不是 无回答
容易产生暴力倾向 不是 无回答
失业 不是 无回答
失恋 不是 无回答
能够忘掉一切烦恼 不是 无回答
自己的家庭破裂 不是 无回答
自己流落社会 不是 无回答
自己体质下降 不是 无回答
自己感染疾病 不是 无回答
导致事故 不是 无回答
家庭成员身心受到严重伤害 不是 无回答
家庭财产受到重大损失 不是 无回答
其他违法犯罪 不是 无回答

65.您的家庭情况:

  

66.您最后一次上学时的有关情况:①小学 ②初中 ③高中/中专 ④大学及以上

  

67.请回答您现在的好朋友做以下事情的频度(按与您关系的亲密程度由高到低,不到5个有几个填几个,5个以上只填5个)

朋友一:


 

朋友二:


朋友三:


朋友四:


朋友五:


68.您平时生活中的相关情况:

  

69.你服食新型合成毒品前是否经常做以下事情:

 

70.请回答对以下观点的看法:

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