联邦对维持成瘾的再认识

所谓维持成瘾,其主要特征是“以毒攻毒”。简而论之,维持成瘾疗法就是在维持成瘾者的成瘾状态下,向成瘾者提供合法的麻醉品以取代成瘾者继续使用非法麻醉品的渐进式去瘾疗法。维持成瘾旨在缓和与避免断禁症状给患者所带来的痛苦以及“让毒品成瘾者终止对非法毒品市场的依赖,以便截断其不断恶化的成瘾过程”。[8]从20世纪40年代出现以来,至今仍在使用的美沙酮疗法就是维持成瘾疗法的一种经典方式。但是,在早期的维持成瘾问题上,由于对麻醉品及其成瘾的认识不足,经由医生出具的维持成瘾处方曾造就了大量的早期成瘾者。实际上,在维持成瘾治疗的早期历史中,一些传统的成瘾性麻醉品如鸦片、吗啡、可卡因乃至海洛因,都曾经作为维持成瘾甚至是治疗成瘾的药品为医生所用。[9]这种由医生的治疗失误所带来的大量成瘾者的存在,使美国医学界在成瘾治疗领域拥有了一段不光彩的历史。至少在20世纪初期的美国,医生这一职业远未达到今日美国那般如此受人尊敬。当时的反麻醉品成瘾的激进分子对于那些滥开处方的“毒品医生”更是深恶痛绝,甚至恨不得“油烹”了他们。[10]

从1915年3月开始,《哈里森法》被正式付诸实施后的一段时间里,联邦政府对于维持治疗成瘾的态度依然摇摆不定。就《哈里森法》本质而言,它是为了管控社会上无节制的麻醉品交易而制定的。因此,从《哈里森法》实施阶段开始,作为法律执行机构的国税局就把矛头明确指向了具有分发麻醉品职能的医生和药剂师等。但是,很明显,在各种针对麻醉品法内容的不同解读意见之中,并不缺乏在维持成瘾方面的支持态度。在《哈里森法》执行初期,联邦最高法院的多起判例明显忽视了麻醉品及其成瘾问题的严重性。“美国诉金·辉·莫伊案”的判决内容就充满了对麻醉品成瘾者的同情态度,而事实上,从1916年6月的这一案件到1919年3月最高法院做出的反对维持成瘾的近三年时间里,联邦执法机构也因此对医生的维持成瘾行为给予了普遍默认,只要医生们在明面上遵守了《哈里森法》中的有关纳税规定。虽然有时征税员会以书面形式对医生施加一定的压力,但在联邦最高法院的判例导向下,联邦麻醉品法执法机构显然也没有效用十足的办法迫使成瘾诊所停止使用维持疗法。所以,由医生对患者实施维持成瘾的做法是美国社会的一个公开秘密。[11]至于地方各州对于维持成瘾的态度则视州法而定。如在马萨诸塞州,其法律条文就禁止医生或牙医向任何成瘾者提供鸦片剂等麻醉品。[12]宾夕法利亚州则在1917年通过法律条文,明确了维持成瘾为非法的行为。[13]相反,在那些未曾以法律明确反对维持成瘾的州市,医生则有自己的独立判断权力。而在纽约州,法律则仍然允许维持成瘾。[14]很显然,在《哈里森法》开始执行后的最初一段时间内,美国各地对于维持成瘾的态度由于地区不同而存在着明显的差异。

1919年3月,联邦最高法院在“韦伯等人诉美国案”的判决书中,明确表达了反对麻醉品成瘾以及反对维持成瘾的态度。以此判决内容为前提,作为联邦执法机构的美国财政部及其下属的国税局,一方面开始严厉执法,禁止医生私自对成瘾者实施维持成瘾并给予麻醉品,另一方面则积极介入由政府参与的维持成瘾工作中。导致联邦政府公开介入并组织维持成瘾这一行为的原因,与其说是出于治疗成瘾者的考虑,更大程度上则取决于在严厉执法前社会秩序的平稳过渡,以便保证不至于因成瘾者的突然戒瘾而导致社会的动荡不安。此外,作为《哈里森法》执法机构,国税局领导的个人理念也在相当程度上影响了联邦政府对于维持成瘾的认识。虽然联邦政府介入维持成瘾的行为在联邦禁毒史上只是转瞬即逝,但却是美国毒品控制之医疗模式萌生时代的一个重要阶段。为了更好地理解联邦政府对维持成瘾的再认识,我们不妨从这一时期所出现的几个重大事件中探索其历史轨迹。

1919年,美国社会对于成瘾治疗成功的期待感虽已逐渐消退,但对成瘾治疗的乐观情绪余音犹在。一些专业人士仍然对成瘾的简单治愈抱着不切实际的幻想,这种想法也多少影响着美国联邦政府对成瘾的认识。“成瘾是疾病”,而疾病自然就需要治疗,这一传统的看法仍然不乏支持人群。1919年,联邦财政部特别委员会的一份报告很能说明联邦政府中存在的有关成瘾的认识态度。

这份被称为《麻醉品交易》(Traffic in Narcotic Drugs)的报告,出自财政部部长办公室特别调查委员会之手。其主要内容是按照《哈里森法》的要求,分析了登记注册的12.5万名医生和4.8万名药剂师的调查问卷。其中,大约30%的医生和40%的药剂师回答了问卷设定的相关问题。这份报告显示了当时医学界专业人员对于成瘾的认识以及对麻醉品成瘾治疗依然持有的乐观态度。其中,有一半的医生认为成瘾是疾病,而在成瘾治疗方法上,除了1/4的医生使用了特殊的断瘾疗法之外,大部分的医生还是坚持“逐渐减量”的维持疗法。在4 568个私人医院以及疗养院的主管人提交的问卷中,虽然仅有5%,大约227个单位回复了些许的信息,但是,这些仅有的答卷所显示的成瘾患者的平均治疗时间仅有六七个星期,每天的治疗费用为5美元。至于成效,在私人疗养机构中接受治疗的成瘾者中,有61%的成瘾者被报告书形容为已经得以“永久性治愈”。[15]因此,依据上述问卷内容所得出的报告书上的许多观点,被一些学者认为是内容矛盾、理由单调且充满了“对成瘾本质与治疗成瘾问题上的认识混乱”。[16]报告中的许多意见虽然未被特别委员会完全采纳,但是,报告的内容在不同程度上影响着特别调查委员会的最终结论。

联邦财政部特别调查委员会所得出的两个重要结论是美国成瘾人群已经超过100万人与成瘾依然属于疾病的说法。特别委员会报告认为,成瘾现象是10—30天内持续使用鸦片剂的结果。由于成瘾者身体孱弱,缺乏道德观念,当阻止他们得到麻醉品时,他们可能会为了获得麻醉品铤而走险,从而造成严重的社会问题。所以,在美国社会暂时无法提供任何一种有效的成瘾治疗方式之前,委员会认为,应该为成瘾者提供维持治疗服务,并且要求联邦政府和地方政府制定法律条文以保证为成瘾者提供相应的医疗服务。[17]1919年,那是一个因俄国“十月革命”而弥漫着“赤色恐惧”气氛的特殊时期,不难想象,在意识形态领域近乎风声鹤唳、草木皆兵环境下的美国社会,一份突然由财政部特别委员会提出的明显被夸张了的100万名成瘾者数字,形似一颗恐怖炸弹在美国社会引起了不小的风波。为此,无论是联邦政府的执法机构,还是一般的社会民众,对于突然禁止成瘾者获得任何麻醉品的决定所可能引发的“严重后果”都无法掉以轻心。因为,“阻止成瘾者获得麻醉品可能会引起暴动”,而且还会“引起犯罪或者很多成瘾者的死亡”。[18]总之,在1919年这个禁毒史上的非常时期,美国的国家安全似乎突然间被这一报告内容中凭空捏造的100万人的成瘾群体所严重威胁,而如何避免因突然断瘾而导致的暴动以及社会动荡不安,自然也就成为联邦执法机构所担心而且必须予以考虑的问题所在。这就可以解释为什么在最高法院判例已经判定维持成瘾是非法的情况下,美国国会却仍然煞有介事地讨论有关成瘾者治疗的《弗兰斯法案》(France Bill),而联邦国税局则依然忙于督办各地麻醉品诊所继续实施维持成瘾治疗。

1919年的《弗兰斯法案》并非联邦介入成瘾者治疗问题的最初国会议案。早在1908年时,联邦政府就曾尝试介入麻醉品成瘾的治疗,尤其是对那些贫困的成瘾者的治疗上。同年4月,美国参议员雅各布·伽林格(Jacob Gallinger)曾就华盛顿哥伦比亚特区的成瘾问题提交过一份有关成瘾治疗的法案。虽然因宪法有关行医权的限制以及招致医学团体的反对而不了了之,但它却是联邦首次尝试介入成瘾治疗的国会议案。[19]到了1919年8月,由国税局专员丹尼尔·罗波(Daniel C. Roper)起草,经参议员约瑟夫·弗兰斯(Joseph I. France)提出了一个有关联邦主导管理成瘾治疗的法案,是为《弗兰斯法案》。其主要内容有如下三点:[20]

一、由国会拨款以资助成瘾治疗。根据法案内容,法案通过后的第一年将得到拨款1 300万美元,第二年为200万美元,以建立一个联邦反麻醉品体系。在此体系下,每个州都可得到相应的联邦拨款,以设立看护、预防及治疗成瘾者的配套项目。联邦拨款的10%资金将用于宣传与收集关于看护、治疗及管理麻醉品成瘾者的信息。

二、公共卫生服务部参与管理成瘾问题。各州可以使用公共卫生事业部的医疗设施。为帮助控制麻醉品成瘾,公共卫生服务部可以在必要时借用空闲的海军与陆军设施。罗波甚至还希望,在公共卫生服务部所属的医疗设施能够服务于成瘾者住院和“永久治疗”之前,可以暂时优先照顾那些贫穷的成瘾者以便实施维持成瘾措施。[21]

三、联邦向地方拨出一定的资金,以帮助建立公共诊所。麻醉品诊所是一个为成瘾者进行住院治疗前准备的维持成瘾的临时场所。

从上述三点主要内容不难发现,《弗兰斯法案》是联邦政府在严厉执法时代到来前,为麻醉品成瘾者的维持成瘾治疗所做的一次立法上的努力。如果法案得以通过,那么美国的毒品控制可能将是另外一种光景,至少在成瘾治疗这一块领域将呈现出与现代完全不同的结果。法案内容显示,如果成瘾者是可以治疗的病人,那么作为麻醉品法执法机构的国税局,在其截断成瘾者从黑市或者“毒品医生”处获得毒品之可能途径的同时,对于麻醉品成瘾者在诊所接受临时的维持成瘾治疗行为还是支持的。遗憾的是,《弗兰斯法案》虽然获得了众议院的通过,但是最后遭到参议院否决。这一否决结果主要起因于医学界的反对以及因经济萧条而形成的国家财政开支的缩减。医学界的反对理由在于担心此项立法增加了联邦在医疗卫生领域的活动,而这将是“联邦政府控制医学的不祥之兆”。[22]至于财政开支问题,除了因经济萧条导致财政支出缩减外,公共卫生服务部以及一些有名望的专家学者的态度,尤其是与科尔博齐名的杜梅之博士等人对当时所谓的成瘾特别疗法以及居高不下的成瘾治愈率之说表示怀疑的态度也影响了法案的顺利通过。他们不建议向病人提供直接的治疗服务,因为美国社会并不存在什么明确的令人满意的治疗方法。[23]在把大量的资金用于治疗为公众舆论所不齿的成瘾者身上,其治疗效果却无法让人信服之时,议员们在法案表决通过时所产生的消极情绪则不难想象。就此意义而言,《弗兰斯法案》最终成为废案并非什么意外之事。

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