皮肤外科手术操作基础:Langer线、运刀剥离、止血缝合

皮肤外科医师熟练地掌握手术的基本操作技术和一些特殊的器械使用技能,方可保证手术和治疗的成功。

皮肤切口的设计

皮肤外科手术切口多在体表身体暴露的部位,因此对于美容的要求较高。切口设计的原则为:

  1. 切口的长轴在便于手术操作的前提下尽可能地使切口方向与皮纹或生理性褶皱相一致),或与Langer线平行,此时切口线与弹性纤维的长轴一致,弹性纤维对切口的拉力最小,缝合后的张力小,愈后瘢痕细小。身体有些部位褶皱线与Langer线是一致的,而有些部位则不一致,特别是面部垂直于Langer线。Webster在1935年建议切口应按照褶皱线进行。这一意见逐渐为人们所接受,即使有的部位与Langer线不一致,切口也应与褶皱线平行才好。
  2. 切口尽可能选择在隐蔽处,术后切口暴露不明显,以达到美容效果。例如隆乳术可将切口选择在腋窝顶部,愈合后瘢痕隐蔽。鼻唇沟处应设计与鼻唇沟相平行的切口为宜,术后切口隐蔽在鼻唇沟内。
  3. 切口的方向最好与神经和血管走行相一致,以免损伤血管、神经。
  4. 在四肢关节部位,切口不得垂直方向跨越关节平面,若不得不跨越关节面时,经关节正中线可采用“Z”形、“S”形或锯齿形切口,以防止因纵行直线瘢痕挛缩而影响关节的运动。

皮肤褶皱线

皮肤褶皱线

皮肤Langer线

皮肤Langer线

皮肤Langer线

皮肤Langer线

面部切口在隐蔽处或与皮肤皱纹相平行

面部切口在隐蔽处或与皮肤皱纹相平行

皮肤Langer线

皮肤切开

在选择了切口的部位及方向后,下一步即切开皮肤。切开时需注意以下几点:

  1. 正确的持刀方法,皮肤外科手术相对普外科来说比较精细,多采用执笔式。
  2. 选用锐利刀剪,保证切口切开准确迅速,避免来回拉锯式的切割而形成锯齿样外观,同时也可减少对周围组织牵拉的损伤。在皮肤松弛部位切开后可采用剪刀沿术前的画线剪开皮肤。
  3. 运刀要正确,切入皮肤时,一般先垂直下刀,然后平滑切开至尾端再垂直出刀,用力要均匀,通常应使刀刃与皮面呈垂直切开或稍向病变组织外侧偏斜,可预防日后因弹性纤维牵拉收缩使切口瘢痕变宽。
  4. 在有毛发的部位如头皮或眉毛切开时,皮肤应与毛发生长方向平行呈倾斜切开,与毛发根方向平行以减少毛囊的损伤,防止术后脱发。

各种正确持刀方法

各种正确持刀方法

正确运刀方法

正确运刀方法

剥离

手术中的剥离旨在切缘两侧将皮下组织进行分离,以更充分地暴露术野便于手术,同时减少切口两侧的张力,有利于无张力缝合,以减少术后的瘢痕形成。针对具体部位及治疗的目的需进行皮下不同层次的剥离,如除皱时可在帽状腱膜下间隙进行,这样一方面保证了手术的效果,另一方面也避免了手术对血管、神经的损伤。剥离的基本方法:

1.采用手术刀或剪刀在直视下准确地剪、切等锐性分离组织,操作时入刀后略向深部倾斜,在皮下组织水平推剥分离。在直视下可准确地避开血管、神经,出血少,损伤轻,术后瘢痕小。

皮肤锐性剥离

锐性剥离

刀向下切入及前方水平推剥

刀向下切入及前方水平推剥

2.采用手指、刀柄、剥离子或其他剥离器械钝性剥离,多用于不易暴露视野的手术,或分离正常的较疏松的解剖间隙,如头皮帽状腱膜下间隙的分离。

钝性剥离

钝性剥离

3.锐性剥离和钝性剥离相结合,多用于视野较大、不太清晰且解剖层次较复杂的区域,如面部除皱中颞部及面颊部区域的分离。

止血

只要是外科手术都会有不同程度的出血,皮肤手术时相对集中于体表,因此出血多在浅表,直视下止血并不困难。对术野较深者,妥善的止血是非常重要的,以防止严重的失血及术后血肿或血清肿的形成。此外,在术前有关出凝血时间和血小板等的检查也是必要的。术中的止血方法主要有以下几种:

  1. 局部麻醉药品中加入少量肾上腺素(1:200000),可使局部血管收缩,减少毛细血管的渗血。
  2. 压迫止血,皮肤手术过程中主要为广泛的皮下渗血,一般采用湿盐水纱布直接压迫创面3~5分钟即可。若渗血较多,也可用50~60℃温盐水纱布压迫数分钟即可止血,但纱布温度不可过高。
  3. 浅表小血管出血压迫无效时,采用血管钳钳夹血管数分钟即可。
  4. 对于细小的活动性出血或小动脉、静脉出血,上述方法不能奏效时,也可以用电凝的方法,双极电凝因其损伤较小,无火花,而被皮肤外科尤其是美容外科广泛使用。
  5. 对于活动性大血管出血,尽可能采用确实可靠的止血方法,以免术后继发性出血及血肿形成。一般采用结扎(双手打结法或持针器打结法,下图)止血,对于较大的血管最好进行缝扎,为防止结扎线脱落,可单纯缝扎,也可行“8”字缝扎(下图)。

结扎止血

结扎止血

双手打结

双手打结

持针器打结法

持针器打结法

8字缝扎止血

8字缝扎止血

清洗与引流

对于不同手术及创面的清洗应有所区别。较大创面,组织暴露时间长,组织碎片多,可采用庆大霉素盐水反复冲洗清洁创面,皮肤癌肿切除后创面可采用氟尿嘧啶盐水冲洗,对于化脓性感染组织创面,可采用过氧化氢溶液及生理盐水冲洗。对于术后可能有渗血或有死腔存在的,需放置引流皮片或负压引流皮管等。

缝合

皮肤切口的缝合应遵循组织的解剖层次逐层缝合、不留死腔的原则。缝合中尽可能采用细针、细线,保证切口整齐,减少术后的瘢痕。皮肤切口缝合的方法有以下4种。

间断缝合

这是最常用的缝合方法,操作时从一侧组织进针,经切口深部从对侧相应对称部位组织穿皮而出、打结,适合于各个解剖层次的缝合。

间断缝合

间断缝合

皮内缝合

皮内缝合分为间断皮内缝合和连续皮内缝合两种方法,多用于面部美容手术,可减轻皮肤表面的张力,以减少切口瘢痕的分离。间断皮内缝合操作时先从一侧真皮下进针、真皮出针,再从对侧真皮进针下方深部组织出针,然后打结(图5-1-10),结扎线结留置于深层避免了线结反应。连续皮内缝合是在切口一端皮肤上进针,于创口内穿出,再横向地在真皮内穿过对侧真皮层,蛇形跨越创缘,最后在创口另一端皮肤上穿出(图5-1-11),缝合完成后用透气胶纸固定,缝合线用可吸收线而无需拆线或光滑锦纶线易于抽除。

皮内间断缝合

皮内间断缝合

皮内连续缝合

皮内连续缝合

连续缝合

连续缝合分单纯连续缝合和连续毡边缝合两种方法,多用于皮肤缝合,便于止血。单纯连续缝合操作时进出针与间断缝合相同,在打完第一个结后不剪断线,连续进行缝合直至缝合完毕打结。如每缝合一针均于皮肤面锁扣,直至最后一针再打结即为连续毡边缝合。

单纯连续缝合

单纯连续缝合

连续毡边缝合

连续毡边缝合

褥式缝合

褥式缝合常用于在缝合时皮肤创缘易内卷的皮肤创口(如阴囊皮肤等),可使创口边缘轻度外翻对合整齐,褥式缝合分为水平褥式缝合和垂直褥式缝合两种方法。

水平褥式缝合

水平褥式缝合

垂直褥式缝合

垂直褥式缝合

缝合操作的技巧和注意事项

  1. 进针:进针角度应与皮面垂直,进入皮内针尖可稍斜向外,带上皮下组织,出伤口再进入切口对侧皮下由深至浅穿出皮面。皮肤外科手术多涉及体表皮肤及美容,缝合时尽可能选用细小的适当弧度的三角针。缝合进针

    缝合进针

  2. 缝合间距:不宜过宽,一般两针之间的距离为4.0~5.0mm。
  3. 缝合线:皮下组织为3-0~5-0可吸收缝合线或丝线,皮肤切口为3-0~7-0丝线或锦纶线,锦纶线应打3~4个结,以防滑脱。
  4. 高浅、低深缝合:切口两侧高低不一,进针时如从高的(厚的)一侧进针,应少带其下方组织,由低的(薄的)一侧出针,多带其下方组织,缝合后可调整切口使其平坦。

切口两侧高低不一缝合

切口两侧高低不一缝合

常见手术切口及处理

椭圆形切除缝合

圆形或椭圆形可顺皮纹或皮肤褶皱线方向做菱形切除,切口两侧皮下组织稍加剥离后直接缝合,切口缝合后线状瘢痕不明显,颜面部色素痣的切除或分次切除的皮损多采用此法。

椭圆形切除缝合

椭圆形切除缝合

三角形伤口尖端的缝合

经两腰一侧皮肤穿入创口,同时横向于三角皮瓣尖端真皮下穿出至另一腰侧创缘,经皮下穿出皮面,轻轻拉拢打结,使尖端创缘平整对合。

三角形伤口尖端的缝合

三角形伤口尖端的缝合

V-Y成形与Y-V成形术

该术适用于轻度局限性下睑外翻、下唇唇缘外翻、鼻小柱延长术等,即行“V”形切开,使三角形组织松解、后退到需要的位置,再行“Y”形缝合以达到组织复位。而“Y-V”成形即为“Y”形切开,三角形组织松解向前推进,复位缝合成“V”形。

V-Y与Y-V成形

V-Y与Y-V成形

Y-V成形的临床应用

Y-V成形的临床应用

猫耳朵的修整

创面缝合后,由于皮损近似圆形而无明显长宽或长轴之分,可能在切口的两端会出现皮肤隆起褶皱,此即为临床上常称的“猫耳朵”,修复方法:用皮钩将皮肤褶皱提起,沿一侧切口延长切开,另一侧多余的皮肤形成的皮瓣倒向切口侧,沿此皮瓣的投影切除多余的皮肤再缝合切口。

猫耳朵的修整

“猫耳朵”的修整

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