皮肤带蒂移植:皮瓣设计与局部皮瓣转移修复术

皮肤的带蒂移植又称皮瓣移植,是指由具有血液供应的皮肤及其附着的皮下组织所构成,在皮瓣形成的过程中,有一块组织与机体是相连的,这个相连的部分叫做蒂。皮瓣的血液供应初期是靠蒂部提供,后期皮瓣与受区重新建立血液循环之后,蒂部血液供应就逐渐减弱了。

目前皮瓣的分类多采用综合性分类。

皮瓣移植分类

一、随意型皮瓣

  1. 邻位皮瓣
  2. 远位皮瓣
  3. 局部皮瓣
    1. 滑行推进皮瓣。
    2. 旋转皮瓣。
    3. 易位皮瓣。

二、轴型皮瓣

  1. 一般轴型皮瓣。
  2. 岛状皮瓣。
  3. 肌皮瓣。
  4. 游离皮瓣。
  5. 含血管蒂的皮肤复合组织游离移植

皮瓣设计的原则

  1. 首先根据缺损的位置,力求皮肤质地、色泽近似于受区,特别是面部缺损的修复,由于局部皮瓣、邻近皮瓣条件较好,移植安全方便,故应为首选。同时注意周边皮肤是否有瘢痕及色素沉着。
  2. 设计中尽可能避免不必要的延迟及间接转移以缩短治疗时间。皮瓣设计的大小应比实际的创面大10%左右,因为皮瓣切开后都有回缩的现象。
  3. 身体各部的皮瓣长宽比例不同,如头颈部的比例为3:1或4:1,躯干四肢的比例为2:1或1:1,皮瓣的设计一般不超过中轴。
  4. 皮瓣的设计可以是单蒂、双蒂、皮下蒂等。
  5. 老年人因动脉硬化,血液供应较年轻人差,故在皮瓣设计上要注意,皮瓣的长宽比例要适宜。

局部皮瓣转移修复术适应证

  1. 缺损区周围有正常组织或近似正常的组织,如软化的瘢痕组织。
  2. 创面缺损相对较小者,供区皮肤拉紧可以直接缝合。
  3. 瘢痕挛缩畸形与局部组织异位或错乱时。
  4. 慢性溃疡灶待肉芽创面新鲜时,可用局部皮瓣修复,供区若不能直接缝合,可植皮。
  5. 皮肤肿瘤切除后,创面的即时修复。

局部旋转皮瓣

下图所示,首先作皮瓣的设计,以缺损周围的正常组织作为修复旋转的组织,找到缺损的轴心点,顺时针或逆时针方向旋转移位修复缺损,设计时选择适当的圆心点,以大于缺损边长度为内径,顺三角形底边弧度画一弧线作为切口线,其切口线的长度为三角形皮肤底边的4倍,此旋转皮瓣蒂部到弧形切口线的长度应比缺损创缘长。设计线用亚甲蓝标记,并用2%碘酊固定,切除病灶之后,沿切口设计线切开皮肤及皮下脂肪组织,在深筋膜的浅层或深层,用组织剪反复钝性分离组织,遇到较大的血管应注意保护,勿损伤,充分游离、止血后,将形成的皮瓣向缺损区旋转覆盖创面,创面缝合时注意应无张力,确保皮瓣的成活,缝合分两层缝合,皮内层用可吸收线间断缝合,外层用丝线间断缝合,该方法适宜于三角形、圆形的缺损。

旋转皮瓣

旋转皮瓣

若旋转皮瓣修复缺损时张力过大,如头皮部位,皮肤的弹性较差,旋转时张力较大,则此时在弧线切口线远端轴心线上作一垂直小切口,此切口设计为“逆切口”或在最远端切口线处设计小“z”字瓣,这样可延长轴心线。

旋转皮瓣设计“逆切口”

旋转皮瓣设计“逆切口”

旋转皮瓣设计“Z”形切口

旋转皮瓣设计“Z”形切口

局部滑行皮瓣

适应于组织缺损面积较小,缺损周围有正常组织且移动性较大。此类皮瓣有:单蒂滑行皮瓣,双蒂滑行皮瓣,皮下组织蒂滑行皮瓣。

单蒂滑行皮瓣

在组织缺损一侧正常皮肤部位设计两条平行切口与创面宽度一致,切口线的长度,取决于缺损的面积和局部皮瓣的松紧度,亚甲蓝标记后用2%碘酊固定,沿切口线切开皮肤与皮下组织,边分离皮瓣边拉紧,看是否能完全覆盖创面且皮瓣张力较小,若皮瓣移位时有张力,可在皮瓣的两侧各切除一小的三角形组织减张。

单蒂滑行皮瓣

单蒂滑行皮瓣

双蒂滑行皮瓣

此皮瓣最常用于下肢溃疡,设计时,溃疡按梭形切除后,在其内侧或外侧部设计一双蒂皮瓣,切口较病灶创面略长,皮瓣的宽度以创面的宽度及皮瓣的活动性而定,按设计线切开皮肤皮下组织,从深筋膜浅层分离皮瓣,然后向创面部分移动,且与对侧创缘作间断缝合,若供区张力过高,则采用全厚植皮,若一侧双蒂皮瓣不能完全覆盖创面,则需在对侧相应位置再设计一双蒂皮瓣,二者向中间靠拢,间断缝合,若供区部位张力大则需植皮。(下图A和图B为双蒂滑行皮瓣一双侧,图C为双蒂滑行皮瓣-单侧)

图A:双蒂滑行皮瓣(双侧)

图A:双蒂滑行皮瓣(双侧)

图B:双蒂滑行皮瓣(双侧)

图B:双蒂滑行皮瓣(双侧)

图C:双蒂滑行皮瓣(单侧)

图C:双蒂滑行皮瓣(单侧)

皮下组织蒂滑行皮瓣

此皮瓣移植活动度大,灵活张力小,是修复鼻唇部位常用方法。利用缺损创面一侧正常组织设计皮瓣,皮瓣多为三角形,此类皮瓣蒂部不含知名血管束,皮下蒂的形成是在真皮下或皮下剥离,剥离时须小心仔细,不能损伤蒂部血液供应,剥离的宽度以三角形皮瓣前移与创缘相对缝合无张力时为宜。

皮下组织蒂滑行皮瓣

皮下组织蒂滑行皮瓣

Z形皮瓣

Z形皮瓣又称对偶三角皮瓣或异位皮瓣(下图A),它是整形美容外科应用最多的一种皮瓣,同时也广泛应用于皮肤外科领域,如面部色素痣、小面积基底细胞瘤切除后的创面修复等。“Z”形皮瓣用以改变瘢痕挛缩的方式,恢复创面长轴的长度,错位组织复位,减少张力,修复创面。一般“Z”字整形瓣设计的三角形皮瓣的角度为60°,即以挛缩瘢痕线作为中心轴线,在其两侧作相反方向的平行线与中心轴线成60°角的辅助切口线,形成的两个三角皮瓣切开剥离后互相交换位置缝合,易位缝合后延长的轴线距离可达75%,即松解了挛缩或张力(下图B)。特殊情况两三角形的角度可以不相等,两三角形所形成的面积也可以不等,如常用于修复头面、腋窝、腘窝及会阴部瘢痕挛缩畸形,但附近必须有可以使用的正常组织方可采用“Z”形瓣(图C-1,图C-2)。

图A:典型“Z”字整形瓣

图A:典型“Z”字整形瓣

图B:“Z”成形臂的长及夹角大小与延长的关系

图B:“Z”成形臂的长及夹角大小与延长的关系

图C-1:鼻背部基底细胞上皮瘤切除“Z”皮瓣成形

图C-1:鼻背部基底细胞上皮瘤切除“Z”皮瓣成形

图C-2:鼻背部基底细胞上皮瘤切除“Z”皮瓣成形

图C-2:鼻背部基底细胞上皮瘤切除“Z”皮瓣成形

W成形术

它是在“Z”成形的基础上衍化而来,是作“W”形切口或连续作多个“W”形切口的连续“Z”成形,优点是减少了缝合张力,减少术后瘢痕,多用于面部瘢痕及较大色素痣切除整形,在实际设计时,绘出连续的“W”形切口线,实际上是连续的三角皮瓣,三角形边长一般为5.0~8.0mm,不宜太短,三角形皮瓣的夹角为60°~90°,以60°为最佳,两侧“W”应相互对应,将两侧“W”形切口范围内的瘢痕切除,可能包括了此范围内的一些正常皮肤。

“W”成形与连续“Z”成形

“W”成形与连续“Z”成形

菱形皮瓣

常用于圆形、菱形、矩形皮肤缺损的皮肤切除创面的修复,从缺损的一侧创缘作一菱形的邻位皮瓣或连续多个菱形的邻位皮瓣以转移修复创面,紧靠缺损处菱形呈120°钝角,而邻位皮瓣呈60°角。

菱形皮瓣缝合

菱形皮瓣缝合

多个菱形皮瓣的应用

多个菱形皮瓣的应用

四瓣成形

常用于需要延长长度较大的部位如虎口、腋窝的蹼状瘢痕等,先设计一个夹角为90°~120°的大“Z”形皮瓣,再将两个夹角一分为二,成为四个三角皮瓣,再分别换位缝合,成形后延长长轴的长度较大。

四瓣成形的应用

四瓣成形的应用

四瓣成形的应用

四瓣成形的应用

四瓣成形的应用

四瓣成形的应用

五瓣成形

五瓣成形适用于腋窝部或虎口部瘢痕挛缩畸形修复,但必须在瘢痕挛缩浅的一侧有正常皮肤,且局部皮肤较松弛。以腋窝部瘢痕挛缩为例,以瘢痕挛缩线作为中心轴线,在其正常皮肤侧作三个角度为60°的三角形皮瓣,在中心线的中点作一垂直的辅助切口,并在其两端与中心轴线成60°角,各切口长度相等。

五瓣成形

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