肝病与血液学异常:病因和发病机制

肝病贫血最常见于Laennec肝硬化,其他肝脏疾病如:胆汁性肝硬化、血色病、坏死后性肝硬化、急性肝炎、肝豆状核变性等亦可引起肝病贫血。肝病贫血的发病机制尚未完全明了,但已证明与以下因素有关:

一、造血因子缺乏

肝脏是机体新陈代谢的重要器官,对血液系统正常生理功能的维持也起着重要作用。在胎儿2~5个月时期,肝脏承担造血功能,5个月后其造血功能逐渐消失。出生后,肝脏仍参与维持血液系统正常生理功能,包括:①造血原料的储备:叶酸、维生素B12、铁剂均在肝脏内储存备用,许多蛋白质和脂类亦在肝脏内合成;②凝血因子合成:凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等均在肝内合成。因子XⅢ、因子Ⅺ及因子Ⅻ亦部分在肝脏内合成;③分泌部分红细胞生成素:肝脏是肾外分泌红细胞生成素的主要场所。因此,当肝病时上述功能发生障碍,可引起叶酸、维生素B12缺乏导致巨幼细胞贫血;凝血机制障碍导致出血,产生缺铁性贫血。

二、红细胞寿命缩短

红细胞生存期缩短可见于酒精中毒性肝病、胆汁性肝硬化、阻塞性黄胆、传染性肝炎等肝脏疾病。甚至在上述疾病未合并贫血时即出现红细胞寿命缩短。国外一组资料用51Cr方法测定68例酒精中毒患者红细胞的半寿期,48例(70%)中度缩短。发展至酒精性肝硬化者红细胞寿命缩短较明显,且与贫血程度有关。此外,血清间接胆红素超过42. 75μmol/l,并占总胆红素70%以上者红细胞寿命更明显缩短。关于肝病中红细胞寿命缩短的确切原因仍未充分明了。

经研究证明,以下因素与患者红细胞寿命缩短有关:①脾大:肝病时充血性脾大可伴有脾功能亢进,使红细胞、白细胞及血小板在脾脏破坏过多。用51Cr标记红细胞方法检验证明,伴有脾大患者红细胞寿命较不伴有脾大者明显缩短。国外实验室证明,在骨髓增生性疾病患者中,脾脏肿大重量每增加1kg,则脾脏内每日红细胞破坏量增加血细胞比容0. 01。但在部分脾大患者其红细胞在脾脏破坏无明显增加,说明脾大并不是唯一导致患者红细胞寿命缩短的原因。②红细胞代谢异常:肝病患者红细胞内磷酸戊糖旁路代谢低下,使细胞内还原型谷胱甘肽生成减少,血红蛋白易被氧化,而导致Heinz小体形成,红细胞易被破坏。磷酸戊糖旁路代谢低下的原因可能与二磷酸吡啶核苷(NADP)减低或其他仍不明了原因有关。此外,患者常合并低磷血症,使红细胞内ATP水平下降,膜变形性降低可产生溶血。③红细胞膜脂质异常:红细胞膜由双层脂质构成,膜的外侧以游离胆固醇和两种磷脂即卵磷脂和鞘磷脂为主,膜的内侧两种磷脂以磷脂酰丝氨酸及磷脂酰乙醇胺为主。在肝炎、肝硬化、阻塞性黄疸患者,其红细胞膜外侧的游离胆固醇及卵磷脂比正常增加20%~50%,导致红细胞表面面积增大而形成特异性的薄型巨细胞和靶形红细胞,使其通过脾脏血窦时滞留时间过长,易被单核-巨噬细胞吞噬破坏。此外,胆道阻塞患者体内神经氨酸脱水酶活性增加,分解红细胞表面唾液酸,唾液酸减少,导致红细胞活力下降。④棘刺红细胞性溶血性贫血:患者红细胞膜上胆固醇明显增多而卵磷脂无相应增加,致使红细胞变形性降低,在通过脾脏时,细胞膜被单核-巨噬细胞一部分一部分地吞噬,使红细胞表面积不断缩小,最后变成棘刺红细胞。红细胞膜脂类改变的机制尚不完全明了,但已知与下列因素有关:①血中低密度脂蛋白中胆固醇与磷脂比例有关。成熟红细胞本身不能合成脂类,需要依靠血浆中脂蛋白供给来进行更新。血浆中脂蛋白异常使得红细胞膜上脂类成分改变。但为何部分患者未发生血浆脂蛋白异常机制仍不清楚;②血浆内卵磷脂-胆固醇酰基转移酶活性降低;③血浆内胆汁潴留;④其他因素:酒精中毒性肝病患者常产生酒精诱发维生素E的缺乏,导致红细胞膜上多种不饱和脂肪酸下降,使膜变形、对氧化剂抵抗性下降。此外,门脉高压、脾大亦可能为肝病溶血部分原因。

三、骨髓造血功能降低

大部分肝病患者的血浆铁周转率、红细胞内铁利用率、红细胞内铁周转率正常或下降,说明骨髓造血功能减低。但亦有报告增多者,可能与患者有无合并症有关。酒精中毒性肝病患者红细胞造血功能明显受抑。

四、血浆容量增加

慢性肝病患者大多数合并贫血,其血浆容量较正常人增加15%,贫血中部分患者红细胞容量并不减少,因而血液稀释亦是肝病贫血的原因之一。

五、出血

肝硬化合并出血者在不同报告中为24%~75%,酒精性肝硬化患者主要出血部位为胃肠道,其次为痔疮、子宫出血。患者凝血机制异常更加重出血,重症肝病可并发DIC,出现严重出血倾向及休克。此外,少数肝硬化患者可发生原发性纤维蛋白溶解亢进,引起出血。出血亦为肝病患者的贫血原因之一。

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