肾病与血液学异常的治疗

肾性贫血出血发病机制复杂,临床常采用综合治疗方法。

一、补充造血原料

(1)铁剂:肾衰患者由于长期低蛋白饮食限制、透析及胃纳不佳,易引起铁缺乏。常以血清铁蛋白低于100ng/ml作为补铁指标。轻度患者可口服铁剂治疗,重度患者因胃肠道对铁的吸收较差,可用注射铁剂,右旋糖酐铁100mg/d,肌注。

(2)叶酸和维生素B12:二者均为水溶性,长期透析易从透析液丢失,尤其叶酸因体内储存量少,更易引起缺乏。肾衰患者应予口服叶酸、肌注维生素B12补充。

二、红细胞生成素

EPO可有效刺激患者红系造血细胞增殖、分化及促进血红蛋白合成,提高血细胞比容和红细胞数,减少或完全代替输血。美国肾病基金会1997年推荐肾病贫血的EPO应用目标是血细胞比容达到33%~36%,血红蛋白大于110~124g/L,静脉或皮下注射定期检测血清铁及补充铁剂,成人初起剂量为每周80~120U/kg,分2~3次,皮下注射,或每周120~180U/kg,分2次静脉注射,多于3~4个月达到疗效目标,此后EPO可减至每周50~100U/kg。长效聚乙二醇EPO可减少注射次数为每2周1次。定期检测血清铁蛋白,低于100mg/ ml需补充铁剂。95%患者应用EPO有效,少数无效患者需排除缺铁、感染和炎症。EPO副作用包括高血压、癫痫发作、静脉血栓形成和高血钾等,应用时应注意。

三、雄激素

雄激素有促进肾性及肾外性红细胞生成素的分泌,亦可直接刺激骨髓红系造血细胞增生。雄激素能增加红细胞内2,3-二磷酸甘油酸,提高红细胞对组织供氧。用雄激素后,患者贫血减轻,红细胞和血红蛋白增加。副作用为肝功能障碍和男性化作用。临床常用司坦唑醇(康力龙)2mg,每日3次或丹那唑0. 2g,每日3次,亦可用苯丙酸诺龙25~50mg/次,每周1次或庚酸睾酮每周200~400mg肌注。

四、输血

输血为一种对症治疗。适用于严重贫血患者,一般采用血细胞比容低于0. 15l/L或有脑缺氧症状作为输血指征。目前常用于在EPO应用产生疗效前纠正贫血,输血治疗对肾性贫血患者可产生副作用:①高钾血症;②血细胞比容上升,使血液黏滞性增加,引起肾脏血流量下降,导致肾小球滤过率降低;③可合并乙、丙型肝炎;④输血过多导致含铁血黄素沉着症;⑤刺激机体产生针对白细胞和血小板上组织相容抗原的抗体,使将来肾移植手术成功率减低。因此,对肾衰贫血者,应避免过多、过频输血。输注洗涤红细胞或用白细胞、血小板滤过器输血,可减少白细胞和血小板输入,患者不易生成组织相容抗原抗体。对严重出血患者可输注血小板。

五、透析治疗和肾移植

规律有效的血液或腹膜透析能排出尿毒症时体内蓄积代谢产物,使其对红细胞系造血的抑制作用减轻,减少红细胞在体内的破坏,使贫血改善,出血减轻。对尿毒症的最有效治疗方法为同种肾移植,移植成功后随肾衰治愈肾性贫血,出血也随之治愈。

六、肾病合并高凝状态处理

可对症应用阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁),预防血栓形成。已有血栓形成可用双香豆素类口服抗凝剂。新鲜血栓可用尿激酶和链激酶治疗。

综上所述,肾性贫血、出血治疗为一种综合治疗,应在肾衰不同时期,随肾性贫血轻重及凝血机制异常原因而选择最适宜的治疗方法。

(陈书长)

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