乳腺癌骨转移的放射性核素的治疗应用

放射性核素治疗骨转移骨痛属姑息性治疗,其原理是利用放射性核素或其标记(放射性药物),通过代谢或其他途径引入体内,选择性地聚集在病变部位,利用其发射出的射程很短的β粒子或a粒子,对病变进行集中照射。放射性核素治疗骨转移骨痛的主要目的是缓解疼痛,提高患者的生活质量。其适应证:明确诊断的恶性肿瘤骨转移,骨显像显示病灶有明显放射性摄取,有(或无)明显的骨痛症状且抗肿瘤治疗无明显缓解的患者。

放射性核素治疗骨转移灶时,注射一针放射性药物,通过代谢可浓聚于所有转移部位进行治疗(即使是多发性骨转移灶),而正常组织滞留很少。放射性核素治疗骨转移性骨痛疗效肯定,总的止痛有效率为75%~90%。部分骨转移性肿瘤患者治疗后可出现骨转移病灶缩小,甚至消失,病情得到一定缓解。另外,不伴疼痛的肿瘤骨转移患者也可以治疗,以预防和延缓骨痛的发生。目前用于治疗肿瘤骨转移的放射性药物主要有两种——153 Sm和89Sr。它们的物理学特性,尤其是半衰期和β粒子能量均不相同。

锶-89

锶-89(89Sr)是纯β发射型的放射性核素,是使用较早的骨治疗药物。锶与钙属同族元素,其代谢与钙相似,主要集中于骨骼系统,在身体其他组织器官的分布较少。89Sr经静脉注射进入体内后,90%浓聚于骨骼系统,仅10%由肾脏排泄。骨转移灶中的89Sr聚集量是正常骨的2~25倍,对肿瘤侵犯骨骼引起的疼痛具有较好的镇痛作用。

89Sr注射后很快被骨摄取,在正常骨的生物半衰期为14天,在转移灶内的生物半衰期>50天,其放射的β射线在治疗后的两个半衰期(约101天)内释放量为75%。因此,89Sr治疗周期可每3~4个月1次。89SrCl的β粒子能量较高,因而穿透性较强。由于释放期较长,治疗效果一般在药物注射后7~20天开始显现,且疼痛缓解较缓慢,治疗后骨髓缓解时间也相对较长。另外,β射线可杀伤肿瘤细胞,因此89Sr治疗除了可镇痛外,还能对骨转移灶起到治疗作用,使骨转移灶缩小或消失,以缓解病情。

钐-153

放射性钐-153(153Sm)可积聚中等能量的β射线,粒子的半衰期较短,仅为46小时,其放射的β射线在治疗后的两个半衰期(约4天)内释放量为75%。153Sm对疼痛缓解的起效及骨髓恢复的时间均较短,但其β粒子能量较低,因而穿透性较弱,穿透距离较短。1997年美国FDA批准放射性钐乙二胺四亚甲基膦酸盐(153Sm-EDTMP,简称热钐)上市,用于恶性肿瘤骨转移的疼痛治疗。其镇痛作用主要通过四膦酸盐(EDTMP)来完成。EDTMP不仅可抑制骨转移部位的破骨活性,还可抑制异常的成骨活性,以完成其对骨破坏的修复作用,从而达到止痛效果。目前国内一些医院的核医学科可以使用。

热钐治疗优点:治疗方法简单,一个疗程只需一次静脉注射;一般无严重不良反应;止痛效果明确,在治疗结束后可维持一定时间;无严重骨髓抑制作用;对重要器官无明显损害。153Sm注射后1小时,基本上完全从血液中清除,除了50%以上到达骨骼和病变部位起治疗作用外,其余迅速从尿液中排出,所以对其他器官和组织损害较小。治疗后少数患者有血小板和白细胞降低,但一般均可在短期内恢复。

热钐的缺点:153 Sm很难有效杀伤骨转移部位的肿瘤细胞,临床上也没有这方面治愈的报道;其含有的放射性153 Sm不可避免地导致骨髓抑制等不良反应,同时也存在运输保存困难及放射污染等问题。

用非放射性钐取代放射性钐,既可去除放射毒性,又可保留钐能够长时间滞留在骨转移部位的特点,以协助EDTMP发挥其治疗作用。因此,研发了非放射性钐乙二胺四亚甲基膦酸盐(Sm-EDTMP,简称冷钐)。国内开展了安慰剂与热钐的多中心随机对照临床试验。研究显示,冷钐对溶骨型、成骨型及混合型骨转移均有较好的止痛作用,冷钐组镇痛的有效率与热钐组无显著差异(52.5%对比60.0%)。热钐组骨髓抑制较严重,两组均有疼痛加剧、皮疹、头晕、恶心、呕吐等不良反应,全部为轻至中度,两组发生率相似。提示冷钐治疗恶性肿瘤骨转移疼痛的疗效与热钐相当,无明显骨髓抑制,耐受性较好。目前仍在临床试验阶段。

放射性核素治疗的注意事项

放射性核素治疗应当在有核医学科的医院开展,以便进行放射性核素检查和治疗,并防止放射性核素污染。放射性核素治疗对骨髓有抑制作用,引起血小板和中性粒细胞减少。153 Sm的骨髓抑制较重,但恢复时间短。肿瘤患者在放射性核素治疗前及治疗过程中,应密切监测血常规,直至放射性核素的释放量为75%后。对伴有血小板降低(<100×109/L)或中性粒细胞减少(<2×109/L)的患者应慎用或避免使用。当脊柱转移时,如出现脊髓膜转移及压迫脊髓,禁忌行放射性核素治疗。

必须指出,核素的应用要在考虑全身抗肿瘤治疗的基础上合理选择,科学安排,必要时可同时应用止痛药,以最大程度减轻骨转移疼痛,改善患者生活质量。

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