乳腺癌骨转移的局部放疗

骨疼痛是骨转移的常见症状,也是影响患者生活质量及活动能力的主要原因之一。脊椎、股骨等负重部位骨转移并发病理性骨折的危险约为30%。病理性骨折将显著影响患者的生活质量及生存时间。放疗是乳腺癌骨转移姑息性治疗的有效方法,可使50%~80%患者的疼痛症状得以迅速缓解,约1/3患者的症状完全消失。放疗用于乳腺癌骨转移治疗的主要作用是缓解骨疼痛和降低病理性骨折的危险。放疗方法包括体外照射与放射性核素治疗。

外照射缓解疼痛的作用原理主要是射线对骨组织的细胞毒作用,影响神经末梢去极化过程,干扰疼痛信号的传递,抑制缓激肽、前列腺素等疼痛介质的分泌。射线还可直接杀灭肿瘤细胞,控制肿瘤生长,使病灶缩小,减轻骨膜和骨髓腔的压力,缓解疼痛。核素内照射是通过静脉注射、口服或组织间置入的方法将放射性核素引入体内,使骨转移部位出现高度选择性放射性核素浓聚,利用核素不断发射射线对转移灶进行照射,杀死肿瘤细胞,使骨转移病灶缩小或消失。

针对骨转移局部病灶的体外照射是骨转移姑息性放疗的首选放疗方法。主要适应证:有症状的骨转移灶,用于缓解疼痛及恢复功能;选择性用于负重部位骨转移的预防性放疗,如脊柱或股骨转移。骨转移放疗的体外照射常用局部单野、两野对穿、三野照射及适形调强放疗(IMRT)技术,常用剂量及分割方法有3种方案:常规分割每次200cGy,5次/周,总剂量30~60Gy;中分割每次300~400cGy,3~5次/周,总剂量30~40Gy;低分割每次400cGy,2次/周,总剂量20~28Gy。国外学者常用分次方式为800cGy单次照射,或多分次30Gy/10次、20Gy/5次照射。

虽然骨转移放疗方法缺乏统一模式,没有一致的最优治疗方案,但目前普遍认为局部放疗对骨转移疼痛具有缓解率高、疗效持久、费用较低等优势。所以对于单一孤立骨转移灶,在抗肿瘤治疗无法有效缓解疼痛的情况下,可首选局部放疗作为止痛治疗方式。至于采取何种分割方法,视患者的预期生存时间及一般状况(活动是否方便)而定。预期生存期较长的可用常规分割照射,反之或行动不便者可选择短疗程大分割照射,骨转移单次照射技术尤其适用于活动及搬运困难的晚期患者,可尽快获得止痛效果。IMRT技术可针对复杂、不规则靶区,采用更精确的放疗技术用于恶性肿瘤骨转移的姑息治疗,可给患者带来更好的生活质量。

近年,美国放射治疗及肿瘤学会(ASTRO)发布了《骨转移姑息放疗指南》,欧美多个肿瘤放射学组织更新了《骨转移姑息放疗研究终点国际共识》,对若干问题提出以下建议。

(1)关于剂量分割方案:9项较大规模的前瞻性随机对照临床研究显示,对于初治的骨转移病灶,这几种照射方法缓解骨痛的疗效及耐受性无显著差异,但研究未比较椎体与其他部位骨转移病灶在放疗后疼痛缓解的差异。

(2)骨转移病灶的再放疗:单次放疗方案的治疗费用显著低于分次照射,但病理性骨折的发生率高于分次放疗,再放疗的风险也增加(20%对比8%)。目前尚不能明确合适的再照射剂量和分次方案。但再照射野包括脊髓时必须非常小心,应估计放射性脊髓病发生的风险。单次大分割照射长期不良反应风险很小,与分次照射无显著差异。

(3)立体定向体部放疗(SBRT)的适应证:通过SBRT技术可增加椎体转移灶的照射剂量,并产生陡然跌落的剂量梯度,可更好地保护局部神经组织。但SBRT的安全性数据均来自回顾性单中心研究,因此指南推荐SBRT仅限于临床研究,骨转移患者合并脊髓压迫症状时不能将其作为首选。SBRT治疗椎体放疗后复发的病灶,目前仍限于临床研究。

(4)对于多发性骨转移瘤,应根据患者的身体情况和经济条件,在全身抗肿瘤治疗的基础上,结合骨转移的特点选择放疗、放射性核素、双膦酸盐、止痛药、手术固定、减压等治疗,以获得较好的效果。

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