唾液腺恶性肿瘤放射治疗的疗效及预后影响因素

大量资料表明,唾液腺恶性肿瘤采用术后放疗可取得比单纯手术治疗更好的疗效,明显减少肿瘤的局部复发,已得到大多数文献的支持。据报告,高度恶性腮腺恶性肿瘤单纯手术的局部复发率高达35%~55%,腮腺全叶切除加术后放疗可使局部复发率降至10%。Terhaard等对538例唾液腺恶性肿瘤行疗效分析,治疗方法为:40例单纯放疗、112例单纯手术、386例手术加术后放疗。T3~T4患者的10年局部控制率在术后放疗组为84%,在单纯手术组仅18%;其他影响局部控制率的因素有:肿瘤未完全切除或切缘阳性、骨侵犯、神经周围侵犯和颈部淋巴结转移。作者提出,术后放疗剂量至少要60Gy,肿瘤未完全切除时至少66Gy。Fitzpatrick等回顾性分析403例唾液腺恶性肿瘤的疗效,手术联合术后放疗患者的5年和10年生存率分别为73%和66%,明显高于单纯手术患者的59%和40%(P=0. 025)。Chen等报告251例唾液腺恶性肿瘤术后中位随访62个月的结果分析,接受选择性颈部术后放疗131例(52%)与未行颈部放疗120例(48%)的10年颈部复发率分别为0%与26%(P=0. 0001)。Renehan等报告,腮腺癌在单纯手术患者的局部区域复发高达43%,加术后放疗为15%(P = 0. 002)。Armstrong等报告Ⅲ/Ⅳ期大唾液腺恶性肿瘤手术加术后放疗患者的总5年生存率为51%,明显高于单纯手术治疗的10%(P=0. 015)。

Chen等报道140例头颈部腺样囊性癌,单纯手术组周围神经受侵与局部控制率有关,90例手术加术后放疗组周围神经受侵未显示与局部控制率有关,表明放疗已消除了神经受侵对肿瘤疾病控制率的影响。上海肿瘤医院沈春英等报告54例大唾液腺腺样囊性癌的治疗结果,患者中26例单纯手术,28例手术加术后放疗。结果发现,术后放疗组的5年局部区域控制率90%,5年生存率85%,均优于单纯手术组的54% 和55%;统计分析表明,加术后放疗是唯一影响预后的因素。

在小唾液腺肿瘤的治疗方面,Parsons等报告手术加术后放疗的局部控制率高于单放疗患者。Lloyd等根据SEER数据分析,1988年至2004年2667例小唾液腺肿瘤中有426例(占16%)颈部转移患者;在男性、T3~T4、原发在咽部、病理高度恶性腺癌或黏液表皮样癌4项因素中,有0~4项因素患者的颈部淋巴结转移比例分别为0. 02、0. 09、0. 17、0. 41和0. 70。小唾液腺肿瘤单用放疗后肿瘤退缩较慢,60Gy~75Gy的足量放疗后,肿瘤退缩可能要2~5个月的时间。此外,小唾液腺肿瘤患者放疗后可在5年或更长时间出现复发。这些患者虽放疗未获根治,但却在复发前保持有较高生活质量。

除了术后放疗因素,其他影响唾液腺恶性肿瘤疗效及预后的主要因素有病理类型、细胞分化程度、临床分期、放疗剂量等。

一、病理类型及细胞分化程度:临床统计表明,唾液腺腺泡细胞癌的预后最好,5年、10年生存率分别超过75%和65%;高分化型黏液表皮样癌的5年生存率为75%~95%,低分化型黏液表皮样癌的5年生存率为30%~50%;腺样囊性癌的5年、10年生存率分别为50%~90%和30%~57%;腺癌为76%~85%和39%~71%;恶性多形性腺瘤为31%~65%和23%~30%;鳞癌和未分化癌的预后极差。Chen等报告251例唾液腺恶性肿瘤随访62个月,颈部复发率依次为:鳞癌67%、未分化癌50%、腺癌34%、黏液表皮样癌9%。中国医学科学院肿瘤医院的资料显示,高度恶性唾液腺肿瘤的5年生存率仅为55%。

二、临床分期:肿瘤局部晚期(T3~T4)、神经及周围结构受侵以及颈淋巴结转移时,局部控制率下降,远处转移率升高。Chen等报告251例唾液腺恶性肿瘤随访62个月;在T分期上,颈部复发率依次为:T1 为7%、T2为5%、T3为12%、T4为16%。在另一个报告中,Chen等对45例唾液腺恶性肿瘤患者单用放疗,肿瘤局部晚期(T3~T4)患者的局部控制率和生存率明显差于早期患者(P = 0. 004)。统计表明,唾液腺恶性肿瘤临床Ⅰ、Ⅱ期的10年生存率可达90%以上,Ⅲ、Ⅳ期仅为22%。中国医学科学院肿瘤医院87例腮腺癌治疗的结果,Ⅰ、Ⅱ期单纯手术和手术加术后放疗的5年生存率分别为100%和97%,而Ⅲ、Ⅳ期单纯手术组的5年生存率为41. 7%,手术加术后放疗组为72. 2%。因病期过晚不能手术者,单纯放疗效果差,局部控制率仅为20%~40%。

三、手术和病理检查结果:手术不彻底或切缘阳性患者如不做术后放疗,局部失败率高达54%。Fitxpatrick发现,如果手术切缘阳性,不做术后放疗的5年、10年生存率分别为59%和40%,而术后放疗结果与手术切除彻底者相同,5年和10年生存率分别为73%和60%。关于腺样囊性癌的神经受侵与预后的关系,有研究显示,有解剖命名或神经的最小直径≥0. 25mm,与局部复发及远处转移相关,小神经的累及则影响不大。

四、复发患者:复发患者术后放疗的疗效明显差于首次手术治疗者,这些患者的局部控制率低、远处转移机会也增加。远处转移是唾液腺肿瘤死亡的最常见原因。腺样囊性癌即使出现肺转移,仍可带瘤生存较长时间,但脑、骨或内脏转移预后极差。

五、放疗剂量:Chen等对唾液腺恶性肿瘤患者单用放疗,放射剂量>66Gy的患者,10年生存率为81%,明显高于≤66Gy的40%(P=0. 001)。

对晚期、复发、无法手术切除的唾液腺恶性肿瘤,常规射线治疗效果很差,快中子射线治疗则是一个较好的治疗选择。据Saroja等报告113例术后复发或无法切除的唾液腺恶性肿瘤,≤5cm肿瘤的局部控制率为74%,>5cm肿瘤为30%,放疗并发症为16%,中位生存时间31~57个月。Douglas等报告快中子射线治疗151例大块肿瘤残留的腺样囊性癌,5年局部和区域控制率57%,5年生存率为72%;8例镜下肿瘤残留患者的5年局部和区域控制率为100%。在另一篇研究报告中,Douglas等报告快中子射线治疗84例无法切除或大块肿瘤残留的小唾液腺腺样囊性癌,其中72例行根治性照射的5年局部和区域控制率为47%,5年生存率为79%。而Laramor等进行的一项32例无法切除唾液腺恶性肿瘤的快中子与常规光子射线随机性临床研究,经过10年随访,快中子治疗患者的局部和区域控制率为56%,明显优于常规光子射线的17%(P=0. 009)。在重离子射线治疗方面,美国加州大学报告氖离子射线治疗晚期唾液腺恶性肿瘤的5年生存率为61%,作为光子放疗对照,5年生存率仅为25%~36%。

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