唾液腺多形性腺瘤的放射治疗

多形性腺瘤术后复发率0~2%。虽然多形性唾液腺瘤术后复发可以再手术,但再手术后局部复发率更高、复发间隔时间更近,并且因手术难度加大而造成的手术毁损更趋严重,特别是面神经更易受损(有报告高达15%~30%),对患者生存质量影响很大。对此类患者加术后放疗以下降复发率,可能是比较好的治疗策略。

在上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔病理科1985~2007年4743例良性唾液腺肿瘤手术病理标本中,唾液腺多形性腺瘤有3281例(占69. 2%)。在3281例多形性腺瘤中,位于腮腺者占第一位(2126例,64. 8%)。由于良性肿瘤有严格的放疗指征,该院放疗中心1988~2013年仅有31例多形性腺瘤接受放疗,其中位于腮腺的最多有25例(占80. 6%),其他部位(口咽、腭部等)合计6例(19. 4%)。

放射治疗的适应证

  1. 肿瘤侵犯腮腺深叶,并手术需牺牲面神经者,考虑浅叶切除加术后放疗,以保留面神经功能;
  2. 手术有肿瘤残留或切缘阳性,患者不接受二次扩大手术者;
  3. 术后3次以上复发,伴有深度侵犯者;
  4. 病理见肿瘤细胞有增殖活跃、“多灶”或“卫星”结节等高度复发倾向者;或病理标本见存在部分恶变;
  5. 肿瘤过大、带安全边缘完整切除有困难、或因全身其他疾病无法耐受手术或拒绝手术治疗者。

放射治疗的剂量

照射范围应包括肿瘤及周围组织,一般参照术前瘤体边缘加1. 0~1. 5cm;累及腺体应全部在靶区内,深度4~5cm放射剂量为50~60Gy/5~6周。除病理标本见存在部分恶变,不做颈部淋巴结预防照射。

Glas等报告,多形性腺瘤术后首次复发后再手术,复发率为15%,2次复发后再手术,复发率上升至50%。Fee等报告,多形性腺瘤术后首次复发后再手术后的局部控制率为65%,2次复发后再手术,局部控制率仅为29%。Chen等对34例术后复发的多形性腺瘤行术后放疗45~60Gy(中位剂量50Gy),随访2. 3~28. 9年(中位随访17. 4年),20年局部控制率为94%,仅2例放疗后复发(中位复发时间为3. 4年)。考虑到该入组患者中76%复发2次以上,88%为大肿块切除术,47%为多灶性病理表现,大多属高复发危险者,该疗效令人满意。Renehan等报告,复发性多形性腺瘤行术后放疗的170例患者,随访14年的局部控制率高达92%,而未行放疗者的局部控制率为76%。Carew等报告复发性多形性腺瘤行术后放疗和未行放疗者的局部控制率分别为100%和71%。术后放疗的优点除了复发率明显下降外,也避免了多次手术致面神经损伤的高风险。近年来由于三维适形调强放疗技术的应用,对口干、听力下降等晚期放射并发症已能够加以控制。

因放疗可能诱发恶性肿瘤,对年轻多形性腺瘤患者应慎用放疗。但实际上,放疗诱发恶性肿瘤比较少见,且诱发恶变过程长达15~30年。何况本病多次复发后,恶变比例原本已大大增加。已有报告,多次复发患者的恶变率高达9%。

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