乳腺癌患者的术后随访内容

乳腺癌患者的术后随访内容近年来得到越来越多的调整和规范。

ASCO推荐乳腺癌随访计划

根据美国临床肿瘤协会(ASCO)推荐的乳腺癌患者初始治疗后随访计划,乳腺癌患者后随访的项目、频率和证据水平如表69-1、表69-2所示.

表69-1 乳腺癌患者初始治疗后的随访计划

乳腺癌患者初始治疗后的随访计划

表69-2 证据水平的标准

证据水平的标准

随访内容

监测对侧乳腺癌

乳腺癌患者对侧乳腺癌的发生率在不断升高,每年为0.5%~1.0%。研究表明,对侧乳腺癌的5年、10年、15年和20年发生率分别为3.0%、6.1%、9.1%和12.0%。具有BRCA-1和BRCA-2变异的患者对侧乳腺癌的10年发生率为29%。小叶癌患者对侧乳腺癌发生率要高于导管型。接受术后辅助内分泌治疗或化疗的患者对侧乳腺癌发生率较低。

对侧乳腺癌的危险因素包括乳腺癌家族史、遗传性乳腺癌、初始诊断年龄轻、年轻时(<45岁)接受过辐射、原位小叶癌、侵袭性小叶癌和多中心癌。

早期发现局部复发

乳腺癌患者应该密切关注复发相关的体征与症状,并及时告知医务人员。局部复发相关的体征与症状包括:①保乳治疗后同侧乳腺肿块;②乳腺全切除术后胸壁肿块;③保乳治疗后乳头溢液;④患侧乳房或胸壁的皮疹。

远处转移的监测

基于预后因素如肿瘤大小、淋巴结情况、组织分级、激素受体状况、HER-2状况和患者年龄,可以预测早期乳腺癌远处转移的风险。远处转移的位置在某种程度上是根据肿瘤类型而变化的。如小叶癌倾向于浆膜面,HER-2阳性肿瘤倾向于内脏和中枢神经系统。ER阴性肿瘤在诊断后5年复发的可能性最大,而ER阳性肿瘤在诊断后10~15年有持续稳定的复发风险。

乳腺癌患者应该密切关注远处相关的体征与症状,并及时告知医务人员。远处转移相关的主要体征与症状包括:①骨转移,局限性渐进性骨痛或触痛;②肺转移,胸膜炎性胸痛、咳嗽、呼吸困难;③肝转移,右上腹不适、饱胀感或疼痛、体重下降、厌食;④中枢神经系统转移,持续性头痛、精神状态改变、新发癫痫、局灶性运动感觉丧失、膀胱或大肠运动功能失调。

辅助治疗并发症的评价和管理

(1)局部治疗的并发症:乳腺癌患者在手术和放疗之后可能面临长期不良反应。局部治疗最常见的并发症是由于腋窝手术和(或)放疗带来的对腋窝神经和淋巴管的影响。患者表现为患侧上肢麻木、乏力、疼痛、活动受限或肿胀。保乳术患者在放疗后的最常见长期不良反应是胸痛。但随着技术的不断完善,长期并发症的发生率不断降低。

(2)全身治疗的并发症:全身治疗的长期并发症包括疲乏、停经相关的卵巢功能衰竭、神经病变、认知障碍、体重增加、抑郁和性功能障碍。后期并发症包括化疗后所致的白血病、卵巢功能早衰导致的骨质疏松以及蒽环类化疗导致的心功能障碍。

对早期乳腺癌的术后辅助内分泌治疗需要持续5~10年,其导致的不良反应包括潮热、更年期症状、性功能障碍、肌肉关节疼痛等。服用他莫昔芬后发生血栓、泌尿系统肿瘤和脑血管事件的可能性增加,服用芳香化酶抑制剂的患者骨质疏松和骨折的风险也增高。美国临床肿瘤协会(ASCO)建议临床医师更多关注乳腺癌治疗后的骨健康,对于>65岁、60~64岁有骨质疏松风险的、使用芳香化酶抑制剂后停经的、化疗导致早期停经的乳腺癌患者,都应该积极地接受骨密度监测。

辅助治疗的依从状况

依从性是慢性疾病长期治疗成败的重要决定因素之一,乳腺癌辅助治疗给患者带来的不良反应可能会降低患者的生活质量,从而降低患者的治疗依从性。同时,患者由于治疗疲乏、缺乏动力和满足现况等原因,治疗依从性往往会随着时间的推移而下降。Partridge随访了接受内分泌药物治疗的2 378例早期乳腺癌患者,通过医疗保险数据库的资料,发现在4年随访时间中,在第4年仅有50%的患者依从服药。Hershman在美国加州对8 769例接受内分泌治疗的女性乳腺癌患者平均4.4年的随访研究显示,31%的患者自行停药;在坚持接受内分泌治疗的患者中,28%的患者未良好地依从服药。Sedjo对MarketScan数据库中13 593例纳入医保接受芳香化酶抑制剂治疗的女性乳腺癌患者1年的队列研究表明,23%的患者未依从服药。

在乳腺癌患者的随访工作中,辅助治疗的依从性是一个需要重点关注的问题。近年来,内分泌治疗乳腺癌患者的服药依从性也受到越来越多学者的关注,在临床实践中具有重要的意义。

患者术后生活质量

过去的研究对乳腺癌患者术后生活质量可能会有各种不同的解读,普遍认可的观点是在评价癌症生存者生活质量时应该考虑4个方面的问题,即生理健康、心理健康、社会健康及精神健康(表69-3)。

表69-3 癌症生存者生活质量评价内容

癌症生存者生活质量评价内容

癌症生存者生活质量评价内容

乳腺癌术后随访的患者教育

指导患者每月进行一次乳房自我检查。月经规则者每次月经周期开始后的第9~11天进行自检,月经不规则者每月固定一个时间进行自检。自我检查的方法如下。

(1)镜前检查:站在镜前,裸露上身,双臂垂于两侧,接着将双臂举过头顶查看;然后,双手叉腰向左、右慢慢旋转身体;最后,将双手掌撑在臀部,并使劲向下压,同时转动身体。在这一过程中熟知自己正常乳房的外观,并注意观察乳房、乳头、皮肤的形态,一侧乳房比另一侧稍大或位置稍有高低并不是异常现象,关键是在长期的观察中是否发生了较突然的变化。

(2)立位或坐位检查:检查时先注意两侧乳房、乳头的位置,皮肤有无红肿或凹陷,乳头有无改变、溢液。将左手举起放在头后,用右手检查左侧乳房。检查范围:上到锁骨下,下至第六肋,外达腋前线,内侧近胸骨旁。正确手法:中间3个手指并拢,从乳房上方12点开始,用手指指腹按顺时针方向紧贴皮肤做循环按摩。每检查完一圈回到12点,下移2cm作第二圈检查。如此循环,要检查整个乳房直至乳头。检查时手指不能脱离皮肤,用力要均匀,力度以手指能触压到肋骨为宜。检查完左侧乳房后,右手举起放在头后,以左手按同样方法检查右侧乳房。最后,用示指、中指和拇指提起乳头并挤一下,查看有无分泌物。如果发现有分泌物,应去医院做进一步检查。

(3)卧位检查:身体平躺在床上,肩下垫只小枕头或折叠后的毛巾,使整个乳房平坦于胸壁,以便检查乳房内有无异常肿块。检查的范围和手法同坐位或立位检查。

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