名医验案:张蜀武诊治经验(阳痿)

阳痿一病历代医家多以肾虚立论。肾主生殖论源于《素问·上古天真论》,至明代张景岳将其发挥到极致,认为房事劳伤是阳痿的主要病因;命门火衰,肾阳不足为其主要病机,以虚为主。然而“肝者筋之合也,筋者聚于阴器”(《灵枢经·经脉篇》),肝厥阴之经脉“过阴器”,经筋“结于阴器,络诸筋”,“筋力之强,出于精血之所养”(《冯氏锦囊》),即筋赖血养而强健。若气滞血瘀,可阻碍血液的运行,阳事焉能兴?正如《张聿青医案·阳痿》言:“皆因经络之中,无形之气、有形之血不能宣畅流布”。所以张师认为:阴茎以筋为体,以气血为用,阴茎的勃起需要气血正常到达并充养之,而血的正常运行又与肝密切相关。肝藏血,主疏泄。肝气郁滞,则气、血、津液运行不畅,致瘀血内生,宗筋失养而成痿。临床上中青年以肝郁为主,血瘀次之;老年则以血瘀为主,肝郁次之。

重视疏肝活血

张师认为阳痿当从肝论治,以疏肝解郁、活血通络起痿立法。主张无论辨证施治,还是病因脏腑论治,都应寓疏肝活血之法于其中,并将之贯穿于阳痿治疗的全过程。疏肝活血,气血同治,为阴茎勃起奠定物质基础。血流变学研究表明,阳痿患者血液大多呈高黏滞状态。血液黏滞性增高,则血流缓慢,微循环障碍,组织缺氧、变性,导致阴茎勃起障碍,这从微观角度佐证了阳痿存在血瘀的病机。而现代临床研究表明,活血化瘀法能改善阴茎的血液循环及血管壁的活性和弹性,使其在具有性兴奋时,阴茎动脉窦可得到充分的血液供应,达到有效治疗阳痿的目的。正是基于上述认识,张师在传统辨证论治的基础上,通过加入具有疏肝活血作用的药物,如四逆散、柴胡疏肝散、桃红四物汤、血府逐瘀汤、失笑散等,以改善阴茎血流状态而治疗阳痿。张师选择的疏肝诸药以蒺藜为首选,因本品辛散,专入肝经,又有疏肝理气解郁之效,常与柴胡、香附、青皮等疏理肝气之品相配;其次为柴胡,其一可条达肝气,使宗筋和畅,二则引诸药入肝经。活血诸药,以“血中之气药”川芎为先,《本草汇言》谓其:“味辛性阳,气善走窜而无阴凝黏滞之态,虽入血分,又能调一切气”,既活血又行气,可加速充血,明显改善阴茎海绵体的血液循环;其次为当归,《景岳全书》谓“其味甘而重,故专能补血;其气轻而辛,故又能行血。补中有动,行中有补,诚血中之气药,亦血中之圣药也”,既补血又活血,使宗筋得养。总之,疏肝与活血相伍,可使肝气冲和条达,血脉得畅,宗筋充盈,阳事得兴。

善用虫类药

张师在治疗阳痿时,常在疏肝活血基础上加用虫类药,如蜈蚣、水蛭、九香虫、地龙、土鳖虫、僵蚕等。他认为虫类可搜风通络,温行血脉,力达宗筋。其中张师尤偏爱蜈蚣、水蛭。蜈蚣辛温,通达走窜之力甚速。《医学衷中参西录》载:“蜈蚣,走窜之力最速,内在脏腑,外而经络,凡气血凝聚之处皆能开之。”现代药理学证实,其提取物可显著增加蟾蜍下肢血管灌流量。传统中医学认为本品有毒,入药当去头足,且用量不可过大。但张师在长期的临床实践中发现,若去头足入药或用量过小,则效果较差。他主张在治疗阳痿时用量宜足,最大可用至15g。但若年老体弱者用量应适当减少,或从小量开始试用,逐渐加大药量。水蛭性平,功善破血逐瘀通经。张锡纯说:“总论破瘀之药,当以水蛭为最。破瘀血而不伤新血,纯系水之精华生成,于气分丝毫无损,而瘀血默消无形,真良药也。”张氏对其活血化瘀作用可谓推崇至极。现代药理研究也证实,水蛭具有较强的抗凝、溶栓、降脂作用,能降低全血比黏度和血浆比黏度,缩短细胞电泳时间,并能扩张外周血管,降低血管阻力,扩张毛细血管,解除小动脉痉挛,以改善微循环,增加阴茎海绵体血管窦充血量,达到阴茎充分勃起,有效治疗阳痿的目的。张师认为生水蛭疗效最佳,且不宜入煎剂,他常以生水蛭4~6g研末后吞服,这可避免加热煎煮而破坏其有效成分,但用量切忌过大,尤其对凝血功能不良者,应慎用或忌用。故张师强调应注意审证用药,恰当配伍,中病即止。虫类药物多系辛温之品,易耗气伤津,故临床气虚者,宜以人参汤送服或与补中益气丸同服,津亏者,可与枸杞子、麦冬等养阴之品配伍,达气血畅而无伤正之弊。

中西药并用

张师认为,中西药治疗阳痿各有优势,如西药起效时间快,作用靶点明确,但疗效持续时间短且价格昂贵;中药起效相对较慢,但作用于整体,是多靶点效应,疗效持久且价格低廉。由于临床阳痿病人多为功能性阳痿,且与心理因素密切相关,大多需要及时调整心态,增强治疗信心,以更好地配合药物治疗,故张师主张中西药并用,先以西药助阴茎勃起,再继服中药,后逐渐减少西药用量,达减量减毒增效之功。张师在临床上常以西地那非或比法尔乳膏剂与中药并用治疗阳痿,即在中药治疗的同时,每周使用2次西地那非或比法尔,如第1周口服西地那非50~100mg/次,第2周则减为25~50mg/次,第3周就可单服中药,一般可取得良好的治疗效果。

例:汪某,男,39岁。2002年7月28日初诊

4年前因情志抑郁,急躁易怒,心烦不安,出现阴茎勃起不坚,且持续时间短,以后逐渐加重,直至纳入困难。服补肾壮阳药数十剂亦无效,遂来我院男科就诊。面诊:勃起不坚,性欲低下,伴胸闷不舒,腰右侧痛,舌质淡边黯,苔白,脉细涩。IIEF 14分,夜间睡眠阴茎勃起测试(NPT)正常。证属肝郁气滞,瘀血阻络。治宜疏肝理气,化瘀通络。方用桃红四物汤合四逆散加减。药用:红花、枳壳、三七、九香虫、露蜂房各10g,当归20g,蒺藜、赤芍、白芍各15g,柴胡9g,蜈蚣3条(研末冲服),水蛭4g(研末冲服)。每日1剂,水煎服。

二诊:服药两周,胸闷消失,但勃起仍不坚挺,腰痛亦未见减轻。上方去红花、枳壳、水蛭,加牛膝、续断各30g,淫羊藿15g。继服两周。

三诊:勃起硬度正常,IIEF 22分,腰痛消失,性欲也较以前改善,夫妻性生活和谐。

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/11184.html

小程序

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学