目前乳腺癌术后放疗时对靶区的确定有不同意见。前述3项临床试验认为，术后残留的亚临床病灶不但会导致局部和区域淋巴结复发，还可能成为以后远处转移的根源，对腋窝淋巴结阳性患者做术后放疗时靶区应包括胸壁和区域淋巴结（内乳区、锁骨上、腋窝）在内，结果局部和区域淋巴结控制率及生存率均显著提高。Kuske等也认为，胸壁/手术瘢痕以及内乳区、锁骨上及腋窝淋巴结在术后、化疗或内分泌治疗后都可能残留亚临床病灶，在没有可靠的手段区分哪一部位受侵或非受侵前，建议对胸壁及淋巴结区广泛照射。但是不少学者对此持有异议。
腋窝
早期乳腺癌经根治术或改良根治术后，腋窝区控制满意，复发率为0%～4%，仅占所有局部和区域淋巴结复发的5%。以往的原则是，腋窝淋巴结阴性或1～3个阳性患者不予腋窝照射，淋巴结阳性≥4个或淋巴结包膜受侵者应予腋窝照射。但是，近年来的一些临床研究结果却表明根治术后照射腋窝没有好处。Marks等观察49例腋窝淋巴结阳性≥10个的患者，发现术后做和不做腋窝放疗，均没有腋窝淋巴结复发。国内王淑莲等回顾了78例腋窝淋巴结阳性≥8个的患者，术后做和不做腋窝放疗，腋窝淋巴结复发率分别为4%和7.7%，无统计学差异，不支持把腋窝淋巴结阳性≥4个当作术后腋窝放疗的指征。Donegan等观察根治术后48例肿瘤穿破淋巴结包膜（ETE）未做腋窝放疗患者，无1例腋窝淋巴结复发。Leonard等观察34例未行腋窝放疗的ETE患者，仅1例出现腋窝淋巴结复发。Mignano观察43例无腋窝放疗的ETE患者，无1例腋窝淋巴结复发，亦不支持对ETE患者行术后腋窝放疗。
腋窝淋巴结清扫术后再做腋窝放疗会导致上肢水肿的概率增加，Larson报道腋窝淋巴结清扫术后，腋窝放疗者同侧上肢水肿发生率为36%，不做放疗者仅为12%。术后照射腋窝对降低复发收益不大，也不增加生存率，还会导致同侧上肢水肿、皮肤感觉异常及上肢乏力等并发症明显增多，严重影响患者的生活质量，故不建议术后行腋窝放疗。
内乳淋巴结
是否应行内乳淋巴结照射，至今仍有很大争议。资料报道，腋窝淋巴结阴性患者肿瘤位于外象限时，内乳淋巴结受侵率为5%；肿瘤位于内象限，10%～15%受侵。腋窝淋巴结阳性者，其内乳淋巴结受侵率高达20%～70%。Kuske等报道进行内乳淋巴结解剖，腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者有20%～50%存在内乳淋巴结亚临床转移。
尽管内乳淋巴结受侵率很高，但临床上内乳淋巴结复发较为少见。Fowble等、Rech等及Cranenbroek等均报道内乳淋巴结临床复发率为0.1%。张玉晶等报道中国医学科学院肿瘤医院的统计结果为0.6%。
Veronesi等将737例乳腺癌患者随机分组，观察内乳淋巴结清扫对疗效的影响。长达30年的结果表明，做和不做内乳淋巴结清扫组的总生存率及专项生存率无显著差异。Yamashita等对150例病理检查证实有内乳淋巴结转移的乳腺癌患者进行随机分组研究，比较扩大根治术、术后对内乳区做放疗（42Gy）及不做任何局部治疗的疗效，3组患者均做辅助性化疗（CMF×6个周期）。结果5年无病生存率分别为57%、53%及51%，远处转移率为15/50例、15/50例及11/50例，局部复发率为6/50例、0/50例及8/50例，3组均无显著差异。Romestaing等报道法国SFRO随机分组研究的结果。乳腺癌根治术后未做内乳区照射组640例，局部复发率、远处转移率及死亡率分别为3%、20%及19%；术后做内乳区照射组641例，上述各项指标分别为4%、17%和19%，无统计学差异。Romestaing等于2009年报道法国研究10年生存结果，内乳区照射组10年生存率62.57%，内乳区不照射组为59.55%，P=0.876 2，结论是内乳淋巴结照射不能提高总生存率。以上资料均不支持术后放疗时照射内乳淋巴结。
综上所述，目前对内乳淋巴结的处理有两个可行方案：不做内乳区照射，或改善照射技术，在不增加心、肺并发症的前提下行内乳区照射。根据患者情况，可采用电子线或电子线/X线混合射线进行直角或偏角照射，推荐使用CT治疗计划系统以减少对心、肺的照射。Marks等认为上3个肋间内乳淋巴结的复发占大多数（80%），故缩小内乳区照射范围，只包括同侧第1～3肋间，从而使心、肺照射体积进一步减小。
胸壁和锁骨上淋巴结
Taghiam等对NSABP研究组的5 758例乳腺癌术后化疗局部-区域失败部位的情况分析表明，胸壁为49.8%，手术瘢痕为7.4%，两者合计57.2%。锁骨上淋巴结转移占22.2%，为复发的主要部位。Woodward等报道MD Anderson肿瘤中心的结果，对胸壁做预防性照射后可使胸壁10年复发率由68%降至6.4%，锁骨上区转移率由41%降至3.4%。
Toonkel对I、Ⅱ期乳腺癌根治术后胸壁照射的作用进行临床研究。I期患者术后单独照射淋巴引流区者的5年及10年生存率为83%及58%，术后照射淋巴引流区及胸壁者为90%及74%。Ⅱ期患者术后单独照射淋巴引流区者的5年及10年生存率为54%及36%，而加照胸壁者为71%及49%，有显著差异。
总之，乳腺癌在根治术后做术后辅助性放疗时，照射范围主要包括胸壁和锁骨上、下淋巴结区，腋窝及内乳淋巴结辅助性放疗的疗效不肯定，可不做预防性照射。
