循证医学与乳腺癌放疗

1995年,EBCTCG协作组进行的meta分析结果表明,改良根治组与保乳手术加放疗组的10年局部复发和生存率无显著差异,体现了放疗作为乳腺癌术后综合治疗的作用。1973年在Fisher的领导下,设计了NSABP B-06乳腺癌随机临床试验,以及同期Umberto Veronesi进行的保乳手术与乳癌根治术的临床对比试验。2000年发表的EBCTCG乳腺癌患者随机试验的系统分析表明,术后辅助放疗可以使局部复发率减低2/3,生存率也有所提高。在2002年发表的20年随访结果均表明,保乳手术加放疗在局部复发及长期生存方面均与改良根治术相同。大量临床资料证实,在未用全身性辅助治疗的年代,早期术后放疗可使局部和区域淋巴结复发率降低。所以,在循证医学指导下的乳腺癌综合治疗中,乳腺癌的放疗也是重要手段之一。

乳腺癌局部复发与腋窝淋巴结转移数目及肿瘤的大小相关。对于腋窝淋巴结阳性≥4个或T3期病变,术后化疗或内分泌治疗后复发率与单纯手术相似,未能明显降低这部分患者的局部区域复发率。有≥4个淋巴结受累的乳腺癌患者局部复发风险会明显升高,预防性胸壁放疗可显著降低局部复发的风险。有临床随机试验显示,对于腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者,在全乳切除及腋窝淋巴结清扫和标准的全身治疗后加用胸壁和区域淋巴结放疗可以提高DFS和OS。在这些试验中,不仅是同侧胸壁还包括了局部区域淋巴结都接受了放疗。根据这些循证医学证据,NCCN指南建议对≥4个淋巴结阳性的患者进行放疗。

1.腋窝放疗:在早期,乳腺癌根治术或改良根治术后,腋窝局部复发率低,治疗原则是淋巴结阳性>4个或淋巴结包膜受侵者行腋窝照射。但是,随后对术后腋窝照射的临床研究所提供的循证医学证据表明对减少局部复发的获益并不大,也不增加生存率,还会导致同侧上肢水肿等并发症明显增多,严重影响患者的生活质量,故不建议术后对腋窝做放疗。

2.内乳区放疗:在遵循循证医学指导实践的同时,临床医师亦应有相应的临床决策,但最终目的是使患者获得最大获益。NCCN指南的专家组对于同侧内乳区放疗的争议还很大,内乳淋巴结放疗未被确认为降低复发风险的独立因素。一些专家认为内乳淋巴结放疗是不必要的,而且可能产生并发症。另一些专家则认为照射野应该包括内乳淋巴结,因为证实全乳切除后和化疗后放疗获益的研究中也进行了内乳淋巴结的放疗。专家组最终达成的共识为:对经过临床或病理学证实的同侧内乳淋巴结阳性患者,可行内乳淋巴结放疗。

3.锁骨区放疗:锁骨上淋巴结的转移率与腋窝淋巴结转移的程度相关。文献报道腋窝淋巴结转移1~3个时,锁骨上淋巴结转移率为1%~4%;腋窝淋巴结转移>4个时,转移率为13%~17%,而放疗后则下降为2%~4%。锁骨区照射虽不能改善生存,但可降低复发率。所以,对腋窝淋巴结阳性>4个的患者,术后应该行锁骨区放疗。

4.胸壁放疗:目前的指南及专家共识对于胸壁照射的观点都是一致的,对于需要行术后放疗的乳腺癌患者包括胸壁照射。上面提及的随机试验,均是采用包括胸壁在内的照射,不但降低了局部的复发率,生存率也有所提高。

对于淋巴结阴性的患者,其原发肿瘤>5cm、切缘距离病灶<1mm或者切缘病理阳性的,推荐行胸壁放疗。

对于新辅助治疗的患者,应根据化疗前的肿瘤特征决定是否需要放疗,而不能根据新辅助化疗后的肿瘤缓解情况。

对于1~3个腋窝淋巴结阳性的患者考虑行胸壁和区域淋巴结放疗有较大的争论。支持者的证据来自丹麦乳腺癌协作组研究的亚组分析结果,认为此类患者在全乳切除术后接受放疗与生存改善相关。但是,也有专家考虑到那些并未显示该治疗优势的相关研究,对此类患者来说放疗可以应用但并非强制。对于淋巴结转移1~3个,肿瘤>5cm,或全乳切除后病理切缘阳性的患者,应该接受胸壁及锁骨区的放疗。对于此类问题需要进一步研究提供合格的循证医学证据,也期待有我国学者的研究报道来指导临床实践。

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