乳腺癌部分乳腺短程照射的循证医学临床研究

TARGIT-A

目的 探讨某些选择性患者的定向术中放疗的疗效是否不劣于全乳放疗。

日期 2000-03~2009-11。

设计方法 将患者随机分为两组:研究组为定向术中放疗,瘤床表面剂量20Gy,1cm深度处剂量为5~7Gy;对照组为常规全乳放疗40~56Gy,加或不加局部瘤床加量(10~16Gy)。其中研究组为单次照射。若有不良病理特征(如小叶癌),部分研究组患者(大约15%)将再接受全乳放疗(无瘤床加量)。局部治疗后继续合适的全身治疗和定期随访。具体定向术中放疗方案:能提供低能X线(最大50kV)的光子放射治疗仪,其3.2mm直径的尖端置于球形瘤床施源器中心。术中选择合适大小施源器置于术腔后,对瘤床照射20~35分钟。

入组情况 9个国家的28个研究中心参与,共入组2 232例患者,其中1 113例接受定向术中放疗;1 119例接受常规全乳放疗。入组标准:女性,年龄≥45岁,适合接受保乳手术的单灶性浸润性导管癌,可进行有效随访的患者。排除标准:术前病理证实为小叶癌。

研究终点 病理证实的患侧乳腺的局部复发、局部不良反应。

统计方法 卡方检验、log-rank检验。

研究结果 中位随访时间4年的结果显示,定向术中放疗组中6例患者出现局部复发,常规全乳放疗组中5例患者出现局部复发。患侧乳腺的4年预计局部复发率在两组之间无统计学差异(分别为1.2%和0.95%,P = 0.41)。两组之间发生局部不良反应的患者数相似。需要3次或以上抽吸处理的血清肿发生率在定向术中放疗组显著高于常规全乳放疗组(分别为2.1%和0.8%,P = 0.012)。但是,3~4级放射性皮炎在常规全乳放疗组显著高于定向术中放疗组(分别为2.1%和0.5%,P = 0.002)。

结论 对于有选择性的某些早期乳腺癌患者,定向术中放疗可以取代全乳外照射放疗。

文献出处 Lancet, 2010,376:91-102.

RTOG 0319

目的 探讨使用三维适形放疗(3D-CRT)实施加速部分乳腺放疗的可重复性和易行性,从而为RTOG 0431中3D-CRT的适用性提供证据。同时评价该技术的疗效和不良反应。

日期 2003-08~2004-04。

设计方法 有52例接受加速部分乳腺放疗。具体放疗方案为:38.5Gy/10次/5天,每天放疗2次,两次间隔时间不少于6小时,周一至周五连续放疗5天。对未接受辅助化疗的患者,放疗于术后8周内开始。对接受辅助化疗的患者,放疗于末次化疗后2周内开始。具体放疗方案:患者仰卧位,取得定位CT扫描图像(扫描层厚≤5mm)。临床靶体积(CTV)定义为瘤床周围外扩10~15mm并包括术中放置的6个夹子,前界不超过皮下5mm,后界不超过肋骨后缘。计划靶体积(PTV)为CTV外扩至少10mm。采用3D-CRT进行放疗计划设计。90%等剂量线包括100% PTV, PTV的最高剂量不超过110%的处方剂量。首次放疗前拍摄射野片和正侧位验证片,随后第2,5,9次放疗前拍摄正侧位验证片。

入组情况 入组标准:女性,浸润性导管癌(T1N0,T1N1,T2N0,T2N1),肿瘤大小≤3cm,单灶性乳腺癌,手术切缘>2mm,0~3个阳性淋巴结。排除标准:广泛导管原位癌成分,5年内无恶性肿瘤病史(不包括非黑素瘤的皮肤癌)。共入组52例患者。

研究终点 主要研究终点为可重复性,次要研究终点为同侧乳房复发(IBF)、同侧淋巴结复发(INF)、对侧乳房复发(CBF)、远处转移(DF)、无乳房切除生存(MFS)、DFS、OS及急性和远期毒性。

统计方法 Kaplan-Meier法。可重复性采用5%和90%的显著水平。即当P≤80%时,该技术可重复的可能性仅为5%;当P≥95%时,该技术不可重复的可能性仅为10%。

结果对 51例患者的放疗计划评估显示,仅5例被评价为不能耐受,37例被评价为轻微耐受,9例被评价为可耐受。基于以上结果该技术被评价为可重复。中位随访时间为4.5年。2例患者(4%)出现3级不良反应,其中1例为3级皮肤纤维化和毛细血管扩张,另1例为3级放射性皮肌炎。出现1级和2级疼痛的分别为9例(17%)和7例(13%)。各疗效评价指标的4年预计发生率(95% CI)分别为IBF6%(0%~12%),INF2%(0%~6%),CBF 0%,DF 8%(0%~15%),MFS 90%(78%~96%),DFS 84%(71%~92%),OS 96%(85%~99%)。

结论 使用3D-CRT技术实施加速部分乳腺放疗,在剂量学标准严格要求的多中心临床试验中,技术上可行并且重复性好。与随访时间相似的其他技术相比,3D-CRT技术取得了相似的疗效,并未增加不良反应。还需更大样本、更长的随访及成熟的Ⅲ期临床试验去评价该技术的适用范围、局限性和价值。

文献出处 Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005,63:1531-1537.

Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010, 77:1120-1127.

近距离插植部分乳腺放疗研究

目的 比较保乳术后部分乳腺放疗与全乳放疗的疗效及不良反应的Ⅲ期临床试验。

日期 1998-06~2004-05。

设计方法 将患者随机分为两组。研究组接受部分乳腺照射,有两种方案:高剂量率多导管插植近距离放疗,36.4Gy/7次/4天(每天2次,间隔时间>6小时);电子线照射,50Gy/25次/5周(2Gy/次)。对照组接受全乳放疗,50Gy/25次/5周(2Gy/次)。对照组患者不接受淋巴结引流区放疗,仅1例患者接受瘤床加量。具体高剂量率多导管插植近距离放疗方案:近距离放疗于术后4~6周,在局部麻醉下实施。采用192Ir放射源。巴黎系统指南用于导管插植几何位置计划。插植前行X线片模拟,以确定进针口和出针口。导管间距为13~15mm。PTV定义为瘤床(由术中放置的钛夹标记)外扩2cm,靠近皮下或胸壁处,外扩缩小至1~1.5cm。放疗计划的制订基于导管、术中钛夹和皮肤标记点的三维重建。电子线局部乳腺照射:PTV为瘤床周围外扩2cm,对于深部肿瘤,外扩缩小至1.5cm。采用6~15 MeV电子线。全乳放疗:远距离钴疗或光子线放疗。等中心点为CT中心轴上皮肤与胸壁之间中点。

入组情况 入组标准:女性,年龄>40岁,接受保乳术并获得镜下阴性切缘,单中心病灶,肿瘤直径≤20mm, N分期为cN0、pN0或pN1mi(微转移灶>0.2mm,≤2mm),组织学分级≤Ⅱ级。排除标准:对侧或者同侧乳腺癌病史,同时存在其他恶性肿瘤或者有恶性肿瘤病史(不包括皮肤基底细胞癌),导管原位癌或小叶原位癌,浸润性小叶癌,存在广泛导管原位癌成分。共入组258例患者,其中129例接受全乳放疗,127例接受部分乳腺放疗。

研究终点 局部复发、瘤床外复发、美观效果、肿瘤特异生存、OS、DFS。

统计方法 chi-square检验、Mann-Whitney检验、Kaplan-Meie法、log-rank检验、Cox风险模型等。

结果 中位随访66个月的结果显示,部分乳腺放疗组5年局部复发率为4.7%,常规全乳放疗组疗效略好(局部复发率为3.4%),两组的相对危险度为1.24(P = 0.05)。部分乳腺放疗组和常规全乳放疗组的5年预计OS为94.6%和91.8%,部分乳腺放疗组略好,但差异无统计学意义。部分乳腺放疗组和常规全乳放疗组的肿瘤特异生存和DFS分别为98.3%、88.3%和96%、90.3%。部分乳腺放疗组特别满意和满意的美观效果发生率显著高于常规全乳放疗组(分别为77.6%和62.9%,P = 0.009)。多因素分析显示组织学分级对局部复发率无影响(P = 0.25)。

结论 在有选择性的早期乳腺癌患者中,使用高剂量率多导管插植近距离放疗或电子线实施部分乳腺放疗,可取得与常规全乳放疗相似的5年疗效,且部分乳腺放疗的美观效果要显著优于全乳放疗。

文献出处 Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2007, 69:694-702.

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