如何出具心电图诊断报告

目前各地尚未有一个统一的、规范化的心电图诊断报告,有时将非特异性ST-T改变诊断为心肌缺血、心肌劳损或慢性冠状动脉供血不足等,易引发医源性或“心电图性”心脏病。现结合我们多年临床心电图工作经验,初步拟定出具心电图诊断报告的基本原则和格式,以期抛砖引玉、取得共识,完善心电图诊断报告之目的。

出具心电图诊断报告的基本原则

临床各种疾病的诊断,大多包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断及主要疾病诊断、次要疾病诊断等。临床诊断疾病的思维方法也适用于心电图诊断,心电图诊断也需要“由此及彼、由表及里、去伪存真”及尽量用“一元论”、最常见疾患来诊断的逻辑思维方法。

  • 一份心电图诊断报告,先要确定基本节律及其频率的快慢:根据有无P波及P波的极性、F波、f波等来确定基本节律是窦性、房性还是房室交接性、室性,再根据频率的快慢及节律规则与否,确定有无频率过速、过缓、不齐、停搏、外出阻滞等。
  • 一般情况下,诊断顺序可按心脏除极、复极的顺序,如P波、P-R间期、QRS波群、J点(J波)、ST段、Q-T间期、T波、U波的顺序进行诊断,如遇危急而严重的心电图改变需要急诊处理的,如急性心肌梗死、持续性快速性心律失常、较长时间的心窒停搏等特殊情况,则应将此类诊断提前到第2条诊断
  • 先描述所见的心电现象,后描述该心电现象所提示的临床意义或发生机制或需进一步做哪些检查以明确诊断。如“肺型P波,提示不完全性右心房内传导阻滞,建议做胸片或心脏超声心动图检查,以诊除右心房肥大”、“多源性室性早搏,其中一源为窒性并行心律”。
  • 诊断心律失常时,必须写出异位起搏点的部位、发放冲动的强度(如正常频率、加速的、过速的、过缓的、早搏、逸搏、停搏等)、冲动在各个部位的传导情况及其伴随现象等,必须先写原发性心律失常,后写继发性及伴随心律失常,如“三度房窒传导阻滞、缓慢的房室交接性逸搏心律”等。
  • 诊断起搏器功能异常时,尽量避免“起搏器故障”、“起搏器失灵”等不良性诊断用语,以避免医患之间造成不必要的纠纷。
  • 尽量用“一元论”及最常见的心电图诊断来解释所见的各种心电现象。
  • 诊断时,可根据明确的程度,用直接诊断法、提示诊断法、可疑或待排诊断法、符合诊断法等,如“左心室肥大伴劳损”、“提示左心室肥大”、“左心室肥大可疑(或待排)”、“符合低钾血症的心电图改变”等。
  • 诊断时,必须密切结合临床及电生理检查,符合目前公认的各种理论和心电现象,各个诊断之间不能自相矛盾。
  • 最好能结合前、后心电图片子或随访,特别是对宽QRS心动过速的诊断、疑有急性心肌梗死或左束支阻滞、预激综合征合并急性心肌梗死尤为重要。

规范心电图诊断报告格式

心电图诊断的第1条必须是主导节律,如窦性心律、心房颤动、心房扑动、房性心律、房室交接性心律等,第2条诊断为所见的异常心电现象及其诊断和(或)机制。以下罗列常见的、但各地不很统一的报告格式,供参考。

  • 窦性心律、心电图正常范围。有以下心电图表现之一者可考虑心电图正常范围:

     

    • P波电轴左偏;
    • 单纯的QRS电轴偏移在-30°~+120°之间;
    • 单纯的逆钟向、顺钟向转位;
    • 室上嵴型QRS波群,即V1导联呈rSr'型,r>r';
    • QRS终末波较宽钝,但QRS波群时间≤0.10s;
    • Ⅱ导联T波直立,振幅$>\frac{1}{10}R$,aVF导联T波低平或平坦,Ⅲ导联T波倒置;
    • 青少年出现TV1、V2>TV5、V6>$\frac{1}{10}R$;
    • 童稚型(幼年型)T波改变;
    • 以R波为主导联ST段呈缺血型压低≤0.05mV(aVL、Ⅲ导联可压低0.1mV)或呈近水平型压低<0.08mV或呈上斜型压低<0.1mV;
    • 心率较慢时以R波为主导联J点抬高,ST段呈凹面向上型抬高<0.1mV;
    • 婴幼儿出现右心室电势占优势,即出现电轴右偏、V1导联以R波为主。
  • 窦性心律、心电图大致正常。该诊断比较模糊,易引发患者不满或纠纷,尽量少用此诊断。有正常范围心电图改变≥2条者,可考虑用心电图大致正常的诊断。
  • 窦性心律、肺型P波(或二尖瓣型P波),提示右(左一心房肥大或右(左)心房负荷过重或不完全性右(左)心房内传导阻滞,请结合临床。
  • 窦性心律、间歇性肺型P波及二尖瓣型P波,为间歇性不完全性右心房、左心房内传导阻滞。
  • 窦性心律、V1Ptf值增大,提示左心房负荷过重,请结合临床。
  • 窦性心律、SSS综合征(假性电轴左偏、顺钟向转位),右心窒肥大待排,请结合临床。
  • 窦性心律、左心室高电压。年轻人、胸壁菲薄者、体力劳动者出现肢体导联和(或)胸前导联QRS波群电压增高者,可能是一种正常现象。

     

    • 窦性心律、左心室高电压,提示左心室肥大,请结合临床。临床上有引起左心室肥大的病理因素,如高血压病等,肢体导联和(或)胸前导联QRS波群电压显著增高,但无ST-T改变者。
  • 窦性心律、左心室高电压、ST-T改变,提示左心室肥大伴劳损,请结合临床。
  • 窦性心律、心电轴左偏-31°~-44,°若QRS波形符合左前分支阻滞图形特征,可提示左前分支阻滞;若不符合左前分支阻滞图形特征,仅诊断为心电轴左偏。
  • 窦性心律、下壁异常Q波可疑。Ⅱ导联QRS波呈R型或qR型,Ⅲ导联呈QS或QR型,aVF导联呈QR型,Q波$> \frac{1}{4}R$,但时间<0.035。该心电图表现需结合临床病史或以往心电图片子,若曾有下壁心肌梗死病史,则可诊断为下壁异常Q波,陈旧性心肌梗死所致。
  • 窦性心律、前壁异常Q波伴ST段损伤型改变,符合急性心肌梗死的心电图改变(临床上已明确诊断为心肌梗死)或提示急性心肌梗死蒲进一步做心肌酶谱检测(会诊单上仅写明胸痛)或亚急性心肌梗死(会诊单上已写明心肌梗死1周后)或提示陈旧性心肌梗死伴窒壁瘤形成,请进一步做心脏超声心动图检查(心肌梗死3个月至半年后)。
  • 窦性心律、隐匿性不完全性右束支阻滞。V1导联QRS波呈rSr's’型或呈rS型,S波错折,其他导联QRS终末波较宽钝,时限≤0.11s,加做V3R、V4R或V1导联上一肋、下一肋出现rRr'型,则诊断为隐匿性不完全性右束支阻滞。
  • 窦性心律、P-R间期缩短(≤0.10s)。若患者有反复发作心动过速史,则诊断为LGL综合征;若无明显心动过速史,则诊断为LCL综合征待排或P-R间期缩短,请结合临床。
  • 窦性心律、前间壁ST段呈穹窿型或马鞍型改变。若仅有心电图改变,而无家族史或室性心动过速史、晕厥史,则提示为Brugada征或Brugada波或Brugada综合征样心电图改变;若有家族史或反复发作室性心动过速史、晕厥史,则提示为Brugada综合征。
  • 窦性心律、前侧壁或(和)下壁ST段抬高。若心率较慢时出现ST段呈凹面向上型抬高,同时伴J点抬高、T波高耸,活动后心率增快时J点、ST段抬高程度减轻或恢复正常,则诊断为早复极综合征;若心率较快时出现ST段呈凹面向上型抬高伴T波低平,临床上疑为心包炎时,则诊断为符合急性心包炎的心电图改变;若ST段呈上斜型抬高伴T波高耸,需结合临床提示为超急性期心肌梗死或变异型心绞痛,建议进一步检测心肌酶谱;若ST段呈弓背向上型或单向曲线型或巨“R”型抬高时,则提示急性心肌损伤或急性心肌梗死,建议进一步检测心肌酶谱、心电图动态观察。
  • 窦性心律、前侧壁或(和)下壁ST段压低。一般情况下,诊断为ST段改变即可。若ST段呈缺血型压低≥0.2~0.3mV,同时伴有胸痛,则诊断为ST段改变,符合心绞痛的心电图改变或急性心内膜下心肌梗死待排,建议进一步检测心肌酶谱;若ST段呈鱼钩样压低,患者正在服用洋地黄,则诊断为ST段改变,提示洋地黄作用。
  • 窦性心律、前侧壁或(和)下壁ST段呈水平型延长(ST段时间>0.16s)。若患者为冠心病,则提示心内膜下心肌缺血;若患者为慢性肾功能不全,建议血钙检测以诊除低钙血症。
  • 窦性心律、前侧壁或(和)下壁T波高耸(T波振幅>1.0mV)。若患者伴有胸痛发作,则诊断为超急性期心肌梗死或变异型心绞痛待排,建议进一步检测心肌酶谱;若患者有急性肾功能衰竭,则提示为高钾血症的心电图改变,建议血钾检测;若患者身体素质很好,心率较慢,则提示为早复极综合征所致;若患者有二尖瓣关闭不全或主动脉瓣关闭不全,则提示为左心室舒张期负荷过重所致;若脑血管意外、颅脑损伤后出现T波高耸,则提示为脑源性T波改变。
  • 窦性心律、前侧壁或(和)下壁T波低平或倒置。一般情况下,诊断为T波改变即可。若T波呈“冠状T波”,则诊断为“冠状T波”改变蒲结合临床;若T波呈巨大倒置伴基底部宽阔、顶部切迹,则诊断为“尼加拉瓜瀑布样T波”改变,请结合临床;若T波两肢呈不对称性倒置、基底部较窄,同时伴ST段压低,则提示心肌劳损;若T波倒置与心窒起搏器有关,则提示为心室电张力调整性T波改变(属功能性改变)。
  • 窦性心律、U波改变。若U波振幅增高,同时伴ST段压低、T波低平、Q-T间期延长,则结合临床诊断为符合低钾血症心电图改变、药物性(主要是抗心律失常药物)或脑源性(脑血管意外、颅脑损伤)心电图改变;若U波倒置或负正双相,则结合临床诊断为心肌劳损或供血不足或老年性U波改变。
  • 有关房性早搏二、三联律的诊断问题:因诊断某某心律时,必须要求该起搏点至少连续发放3次冲动(包括外出阻滞的冲动在内)。房性早搏二联律时,窦性激动与房性早搏呈交替性控制心房,且后者往往使前者节律重整,窦性冲动没有连续发放3次冲动,故不能诊断为窦性心律,只能诊断为窦性搏动、频发房性早搏二联律,若房性早搏呈双源性、多源性或双形性、多形性或为并行心律或呈阻滞型、干扰性P'-R间期延长及心室内差异性传导时,诊断时均应全部写上,如窦性搏动、频发多源性房性早搏呈二联律,有时伴干扰性P'-R间期延长及心室内差异性传导,其中一源为房性并行心律,这样就将房性早搏的发生程度、发生机制、传导情况全部诊断上。写上干扰性P'-R间期延长而有别于房性早搏通过房室结慢径路下传,写上心室内差异性传导排除了该宽大畸形QRS—T波群是室性早搏的可能。同样道理,房性早搏三联律时,也不能诊断为窦性心律,只能诊断为成对窦性搏动。
  • 有关短阵性(或短串性)窒性异位心律的诊断问题:窒性异位兴奋性增高引起的心律失常,由于异位灶自律性强度的改变,其连续发放3次以上的冲动有时以早搏、加速的室性逸搏或室性逸搏形式出现,此时的心电图既不能诊断为室性心动过速,又不能诊断为室性逸搏心律,那怎么办呢?可诊断为由室性早搏、加速的室性逸搏、室性逸搏组成的短阵性室性异位心律。

有关起搏器的诊断问题

  • 先确定心脏本身的基本节律,后确定起搏器的类型(是单腔、双腔还是三腔起搏器);
  • 确定是什么原因需要安装起搏器(是显著的窦性心动过缓、高度窦房传导阻滞、窦性停搏还是三度房窒传导阻滞、双束支阻滞、三分支阻滞);
  • 确定起搏器的起搏功能、感知功能及有无起搏源性心律失常;
  • 确定有无其他的心电图异常改变。

诊断时应注意完整性,不要遗漏。若遇及起搏器功能异常或可能异常时,需及时与临床医生沟通,共同确认诊断报告,尽量避免使用“起搏器故障”的诊断报告。这里着重讨论起搏器功能异常时的相关诊断:

  • 起搏器故障的诊断:只有同时出现起搏功能不良和感知功能异常或出现频率奔放现象时,方可诊断为“起搏器故障”。
  • 起搏功能异常的诊断:凡是落在心房、心窒不应期以外的起搏信号不能夺获心房、心室产生相应的P'波或R'波时,则诊断为“起搏器起搏功能不良”;若起搏器发放频率异常,在排除起搏器频率奔放前提下,可诊断为“起搏器频率异常,请结合临床”。
  • 感知功能异常的诊断:凡起搏器不能感知自身心电信号,仍按原有的起搏频率发放脉冲,与自身节律发生竞争现象,则诊断为“起搏器感知功能不良或低下蒲调整感知灵敏度”;若起搏器感知到肌电信号、T波、交叉感知、电磁信号、静电磁场等引起起搏周期延长、不规则或暂停起搏,则诊断为“起搏器感知功能过强,请调整感知灵敏度”。
  • 起搏源性心律失常的诊断:若有起搏器介导性心动过速、起搏器频率奔放现象、窒房逆传诱发房性心律失常、反复心搏二联律或反复性心动过速、起搏一夺获二联律、Ron-T诱发的室性心动过速、心室颤动等心律失常时,则直接诊断之。
  • 起搏器功能正常的诊断:凡是起搏器起搏功能良好、发放频率正常及感知功能良好时,可诊断为“未见起搏器功能异常”,亦尽量避免使用“起搏器功能正常”的诊断。

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