皮肤病的血浆置换疗法

血浆置换疗法通过离心分离血浆,弃去血浆中的病理成分(有毒物质、病理性自身抗体、循环免疫复合物等),再将血细胞及其他保留成分以及与废弃血浆等量的置换液混合输回患者体内,从而缓解症状,改善病情。它适用致病因子在血浆中,或与血浆蛋白结合的疾病。血浆置换本身是安全的,但也可有不良并发症发生,所以需要严格掌握适应证,一般对于病情严重、有糖皮质激素禁忌证、出现严重糖皮质激素副作用、应用大量糖皮质激素疗效仍不明显或糖皮质激素依赖不能顺利减量的患者,可应用血浆置换疗法。

血浆置换的分类

  1. 单纯的血浆置换疗法(plasma exchang,血浆置换) 根据血液中各成分比重的差异进行分离。将所分离的患者血浆弃去并补入白蛋白或新鲜冷冻血浆;由于这种方法缺点较多,如血流慢,易损伤血小板和白细胞引起出血和感染等,现已少用。
  2. 膜式血浆分离法 要是通过血浆分离器将血浆分离出来。膜材料采用高分子聚合物制成空心纤维型分离器,其性质稳定,生物相容性好,渗透性高。近几年双重滤过法已用于临床,第一次滤过时,血浆中全部蛋白被分离出来,滤器如同一般的血浆分离器;第二次滤过时,相对分子质量在100kD以上的物质截流在滤器内被清除,分离出的白蛋白及小分子蛋白又回输到体内,大大节省了白蛋白和置换液。膜式血紫分离法是目前多数血液净化中心常采用的方法。
  3. 血浆吸附疗法(plasma adsorption,PA) 将分离的血浆经过吸附器(内充填选择性的吸附物质)除去血浆中致病因子的方法。

膜式血浆置换技术

  1. 血管通路 只要保证血流量50~80mL/min即可,可选用外周浅表静脉穿刺。应用膜式血浆置换器,血流量应达到100~150mL/min,若血流量不足,可考虑股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉插管。但血流量不宜过大,血流量过大可能造成血浆置换器破膜和溶血,故在选用血浆置换器时应予注意。
  2. 抗凝剂 血浆置换过程中可使用肝素或枸橼酸钠等作为抗凝剂,由于血浆置换时,血流比较慢,故抗凝剂用量较常规血液透析偏大,为常规血液透析的2倍。对于无出血倾向的患者,推荐首剂肝素40~60U/kg,维持量1000U/h。应用枸橼酸钠抗凝者,应注意血钙的监测,其输注速度每15~30mL血液用1mL枸橼酸钠。
  3. 置换液 血浆置换过程中应保证患者血容量和血浆渗透压稳定,因此,应补充等容量和等渗透浓度的置换液,即出入速度大致相同,保持血浆胶体渗透压正常,并注意维持水、电解质的平衡,必要时补充凝血因子和免疫球蛋白。胶体补充用人体白蛋白溶液,晶体多使用复方氯化钠溶液,晶体和胶体的容积比1:2为妥,即前1/3用晶体,后2/3用5%白蛋白。置换液的输注速度30~50mL/min。由于人体白蛋白费用昂贵,亦有学者建议用血衆代用品代替部分白蛋白置换液,一般而言常用低分子右旋糖酐,但血浆代用品最大补充量只能占置换液的20%,且多于刚开始置换时使用。亦有学者采用5%人体白蛋白溶液3份,低分子右旋糖酐4份,生理盐水5份的比例替换。其总量与置换的血浆量应相等。
  4. 血浆置换的频率和置换量 血浆置换的频度取决于病情的严重程度及疗效,多主张每周3~4次,亦有学者主张隔日或隔2日1次。每次的置换量以患者的血浆量1~1.5倍为宜,约40mL/kg体重。有研究指出,置换量超过患者血浆容量1.5倍时,置换效能迅速下降,再增加置换量亦不能取得更佳的效果。故推荐每次置换血浆的量3~4L为宜。据我国实际情况,以每次1.5~2.0L为佳。有报道应使致病物质的浓度最终为开始治疗的10%。在皮肤科的应用中使用次数较前者为少,大多为每周1次,有些疾病只在病情危重时,使用1~2次,帮助患者度过危险期后,继续使用常规的治疗方法。

血浆置换疗法的机制

血浆置换器清除某些物质与其特性即筛系数有关,筛系数与膜的特性有关。蛋白质、补体、纤维蛋白原、胆固醇等的筛系数都小于1.0,均不能通过血浆置换器而被截留下来。这样一来体内可致病的物质如自身抗体、免疫复合物、同种异体抗原、冷球蛋白、轻链、内毒素等被分离出来,这是其治疗疾病的主要机制。其次可降低血清中的炎性介质如补产物、纤维蛋白原等非特异性的治疗作用。另则可以调节免疫系统功能,使损伤的细胞和网状内皮细胞吞噬功能恢复。

临床应用

为了严格掌握适应证,拟被清除的致病物质需满足以下条件:

  1. 分子量较大,通常>15kD,高通量血液透析或血液灌流不能清除;
  2. 半衰期较长,血浆置换比药物治疗更能迅速将其清除;③
  3. 能明确被置换掉的物质是导致疾病的重要因素。

血浆置换用于大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂不能控制的严重的SLE已经很多年了,但关于其治疗严重狼疮性肾病有效的双盲、对照研究仍然缺乏。血浆置换还可用于Goodpasture综合征、重症肌无力、冷球蛋白血症、血小板减少性紫癜等。血浆置换也偶然用于多发性肌炎和皮肌炎中,但在一项39例患者参与的双盲对照研究中,表明血浆置换治疗皮肌炎,其疗效并不优于血液回输(shamapheresis)。血浆置换可用于对常规治疗无效的寻常性天疱疮和大疱性类天疱疮患者,它适用于病情的急性期控制患者的病情,也有利于减少糖皮质激素和免疫抑制剂的用量,一般须用7~14次。也有报道使用血浆置换法治疗日光性荨麻疹有效,这位患者对PUVA治疗无效。

血浆置换也可用于狼疮性肾病、紫癜性肾炎、严重血管炎如坏死性血管炎、Wegener肉芽肿、坏疽性脓皮病以及中毒性表皮坏死松解症(TEN)等疾病中。

血浆置换急性并发症

目前血浆置换已经比较完善,由于在治疗过程中加强了对患者的监控,临床上并发症较少。常见的主要有以下几种:

  1. 溶血 主要是由于使用血浆分离器时跨膜压力过高所致,是最为常见的并发症。
  2. 出血倾向 主要是由于一过性纤维蛋白原和血小板减少所致,但也有学者认为血浆置换治疗后虽然纤维蛋白原和其他凝血因子明显降低,但患者均无明显出血倾向,在临床上是安全的。
  3. 低血压发生的原因主要是白蛋白的减少导致血衆胶体渗透压下降以及置换液的量与丢弃的血浆成分容量不相匹配。但其发生率低于溶血。
  4. 过敏反应及变态反应大量输入血浆替代品、新鲜血浆时,均可能出现荨麻疹、发热、寒颤等过敏反应,尤其是输入血浆时过敏反应的发生率很高,据观察大约占所有输血紫人数的一半以上。发生过敏反应应立即停止输入血浆,需丢弃所剩血浆,这给患者造成了很大的资金浪费。因此在输血浆前要认真核对血型,静脉注射地塞米松5mg、肌内注射非那根25mg来预防过敏反应的发生。由于现多使用白蛋白置换液,故该类并发症的发生率极低。
  5. 低血钙由于在治疗过程中短时间内输入较多的枸橼酸钠抗凝剂,促使体内钙离子浓度降低而发生低血钙,出现口周、肢体发麻,手足搐搦,应在治疗时静脉注射10%葡萄糖酸钙10~20mL以预防。

血浆置换的评价

虽然血浆置换疗法在许多皮肤病治疗中已显示出疗效,但单独使用该方法,还不能控制疾病。临床多用于病情危重、对免疫抑制剂治疗无反应或复发病例、需要用大剂量免疫抑制剂控制病情或有危及生命的并发症者(如合并狼疮性脑病),仍推荐采用血浆置换疗法。有文献报道,大约42%的患者在治疗4周内可出现“反跳现象”,而与激素、免疫抑制剂联合应用者,病情缓解时间明显延长。其原因在于血浆内抗体水平对B细胞的增殖分化具有免疫反馈调节作用,血浆置换治疗后,机体内抗体水平下降,B细胞克隆处于快速恢复期,会再产生大量抗体。因此,如在血液病患者危重期用血浆置换治疗的代偿阶段给予激素、CTX等免疫抑制剂治疗,多可使病情得到较长时间缓解。

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