乳腺导管内乳头状瘤的诊断治疗

乳腺导管内乳头状瘤(intraductal papilloma, IP)是发生于乳腺导管上皮的良性肿瘤,2003年版WHO乳腺肿瘤组织学分类将导管内乳头状瘤归为导管内乳头状肿瘤类,与导管内乳头状癌和囊内乳头状癌同属前驱病变。导管内乳头状瘤又分为中央型乳头状瘤和周围型乳头状瘤。前者是指乳管开口到壶腹以下的大导管(主乳管或一、二、三级乳管)发生的乳头状瘤,又称大导管内乳头状瘤、孤立性导管内乳头状瘤、囊内乳头状瘤等。后者是指终末导管小叶单位发生的多发性导管内乳头状瘤,不再使用“乳头状瘤病”的名称,因为该名称已用于UDH和多发性乳头状瘤的诊断。2003年版WHO乳腺肿瘤组织学分类还增加了非典型乳头状瘤,是指以局部上皮非典型增生并伴有低级别细胞核为特征,这样的导管内上皮增生偶尔可与ADH或低级别DCIS的小病灶相似。过去将周围型乳头状瘤称为乳头状瘤病,国外报道癌变率为5%~33%,国内报道癌变率为15%。

临床表现

导管内乳头状瘤以单侧血性或浆液性乳头溢液为最常见的症状,57%为血性溢液,49%为浆液性溢液,而水样溢液仅占11%,乳汁样占3%。乳头溢液的性质方面,血性溢液中导管内乳头状瘤占49%,浆液性溢液中占40%,水样溢液中占13%,乳汁溢液中占8%。乳头溢液的发生率视肿瘤在导管内的位置而不同,发生于大导管者其发生率为70%~85%。患者多以无痛性乳头溢液而就诊,也可在挤压乳腺时发现,更多的是在内衣上留有污迹而发现。少数可因乳房肿块而就诊,以“纤维腺瘤或囊肿”手术活检时发现。单发与多发性乳头状瘤的比率为1:3。年龄分布在18~82岁,以30~54岁多见,占62.7%~67.9%。大导管的乳头状瘤多为单发,而中、小导管者常为多发。单发的乳头状瘤92.2%位于乳晕区,多发性为26%,乳头状瘤很少能触及肿块。

周围型乳头状瘤多没有明显的临床表现。肿块和乳头溢液不多见,乳腺X线也很难发现,但是可以显示周围的微小钙化灶、结节样显著扩张的导管或周围分布的境界清楚的多发性小肿块。微小钙化灶可位于周围型乳头状瘤或邻近的非乳头状导管内增生病变内,如ADH。周围型乳头状瘤以血性溢液为主要表现者,乳管镜下表现为末梢的多个细小隆起性病变,或仅见末梢出血,乳管镜下仍称为乳头状瘤病。

诊断

乳腺X线异常表现为局限性乳晕下肿块阴影,呈良性外观,或是可见实性扩张的乳晕下导管阴影,偶见微小钙化。小的乳头状瘤在乳腺X线摄片中不能发现,因为它们常位于乳腺中心致密区,通常无钙化存在。超声图像典型特征包括界限清楚呈平坦回声的结节或小叶状呈平坦回声的囊性病变伴实性成分,常可见导管扩张形成的实性腔内回声。乳腺造影成像显示管腔内平滑的或不规则的填充物,与堵塞或扩张的导管有关。如导管完全堵塞,则可见造影物逆向流出。乳腺造影成像对手术切除前明确定位分泌性导管有帮助。虽然乳头溢液细胞学检查简单、方便,但诊断符合率低。目前影像学检查对导管内乳头状瘤的总体检出率仍然偏低,常导致盲目活检,甚至切除乳房。

乳管镜的临床应用基本解决了这一难题,不仅使导管内乳头状瘤的检出率提高,准确度也达90%以上,能帮助手术定位,鉴别DCIS,是目前最理想的诊断及鉴别诊断手段。

治疗

导管内乳头状瘤以开放手术为主,也有乳管镜引导下微创手术的报道。位于主乳管的中央型乳头状瘤可采用病变段的局部切除术,二级乳管以下的多发性乳头状瘤、周围型乳头状瘤和非典型乳头状瘤宜采用区段切除术。

手术治疗的要点及注意事项:①术前2天不要挤压乳房,以免积液排净,导致术中难以找到溢液孔和遗漏病灶。②自溢液乳管用钝针头插入引导或向乳管内注入亚甲蓝标记。③采用乳晕旁弧形切口,不必劈开乳头。④所有该类手术均应行冷冻切片检查指导术式。但对于病变<3mm者,由于通过冷冻切片分辨良性乳头状瘤与乳头状癌有时很困难,在送检组织量小的情况下可能影响诊断,不建议以冷冻切片检查结果作为全乳切除手术的依据,宜先行区段切除术,待石蜡切片检查后再行进一步处理。细胞学检查见到癌细胞也不能作为乳房切除的依据。

预后

手术切除范围合理者不再发,但可在同一乳腺或对侧乳腺的其他导管再发,发生率约1.6%,可再出现溢液,需重做乳管镜定位后手术。

目前,对导管内乳头状瘤癌变的认识尚未达成共识,但对导管内乳头状瘤与乳腺癌的风险度认识较一致。一般认为,中央型乳头状瘤不增加乳腺癌风险,而周围型乳头状瘤和非典型乳头状瘤轻中度增加乳腺癌风险。国内报道导管内乳头状瘤的癌变率为5%~12%,主要是DCIS。但笔者在临床工作中发现,由于乳管镜的临床应用发现不少DCIS,而且不少伴有乳头状瘤,这时很难鉴别是乳头状瘤癌变还是本身就是乳头状瘤伴DCIS。研究发现,I b和II型乳头状肿瘤中有9%和24%本身就是DCIS,部分伴乳头状瘤。因此,有人认为用乳头状瘤伴ADH或乳头状瘤伴DCIS的诊断名称更能反映病变的过程。

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