复发转移性乳腺癌内分泌治疗的临床应用策略

一、ER/PR的重新评价

内分泌治疗的疗效是受体依赖性的,内分泌药物对ER和(或)PR阴性的患者几乎没有疗效。由于中心实验室和地方实验室对ER、PR的检测有时不能完全符合,所以标准化检测ER、PR是内分泌治疗的基石。建议中心实验室重新评价ER、PR状态。

二、激素受体阳性和HER-2阳性患者的治疗

即使在激素受体阳性的患者中,单纯的内分泌治疗对HER-2过表达的患者疗效仍差,建议给予这部分患者曲妥珠单抗联合化疗。如年老或合并症等不适合化疗者,可考虑曲妥珠单抗或拉帕替尼联合芳香化酶抑制剂治疗。

三、转移病灶的再次活检

有38%乳腺癌患者的转移灶与原发灶的受体状况不一致,14%患者因转移灶受体改变而调整治疗方案,转移灶中PR转阴的患者对内分泌的反应低于PR持续阳性的患者(1年PFS分别为27%和47%,P = 0.30)。因此如有可能,尤其对于疾病进程加快的患者,建议重新活检,以明确ER、PR状态是否改变。极少数患者的转移灶中HER-2状态与原发灶不同,因此不建议为取得HER-2状态而对转移灶再次进行活检。

四、绝经后晚期乳腺癌内分泌治疗的药物选择推荐

通常,对内分泌治疗敏感的转移性乳腺癌患者首选内分泌治疗。对内分泌敏感的患者通常具有以下特征:较长的DFS(≥2年);无或局限的脏器转移;慢性病程和转移部位少,相关症状轻微;既往内分泌治疗有效等。内分泌治疗中或辅助内分泌治疗结束12个月内出现疾病进展的患者被认为对内分泌治疗耐药,需改用其他治疗手段。

一线内分泌治疗:首选第三代芳香化酶抑制剂,包括阿那曲唑、来曲唑和依西美坦,他莫昔芬仍是一线内分泌治疗的可选药物。

二线内分泌治疗:他莫昔芬一线内分泌治疗失败后,推荐第三代芳香化酶抑制剂(包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦)和选择性ER下调剂(氟维司群)作为二线内分泌治疗。第三代非甾体类芳香化酶抑制剂(阿那曲唑和来曲唑)一线内分泌治疗失败后,甾体类芳香化酶抑制剂(依西美坦)、他莫昔芬、氟维司群,甚至在特定情况下孕激素、雌激素或雄激素均可考虑。目前还没有最佳的用药顺序。对于他莫昔芬或芳香化酶抑制剂治疗后很快进展的乳腺癌,氟维司群效果较好。

需要强调的是,在给予患者选择内分泌治疗时,对于不同的患者要充分考虑不同药物的不良反应,包括给药路径等。

五、绝经前晚期乳腺癌内分泌治疗的药物选择推荐

绝经前晚期乳腺癌患者内分泌治疗的药物选择推荐他莫昔芬、卵巢功能抑制或两者联合;或者在充分抑制卵巢功能的基础上,按照绝经后晚期乳腺癌的建议给予相应的内分泌治疗。

内分泌治疗起效缓慢,常常要服药2~3个月后才能见到肿瘤缩小。因此,如果肿瘤无明显进展,有必要至少服药16周后再评价疗效。一般认为,联合用药的疗效并不优于单一用药。内分泌治疗的疗效受肿瘤转移部位(如软组织和骨转移比内脏转移效果好)和受体状况等因素影响。

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