胸腔镜检查在临床诊断上有哪些应用?

胸腔镜检查是呼吸科医生了解和治疗胸膜疾病的重要工具之一。胸腔积液,气胸和胸膜增厚是临床常见病,虽然X线胸片可发现胸膜异常病变,但要确定其病因有时会遇到困难。据统计,在胸腔穿刺、胸水检查和闭合性胸膜活检以后,仍约有25%的胸膜异常难以确定诊断。为确定病因,临床医生必须选择其他更有效的检查方法,胸腔镜检查已成功地被应用于对原因不明的胸膜疾病和某些肺实质病变的评价。

胸腔镜检查对胸膜和肺疾病的病理学诊断是有帮助的。文献报道,在结核病和癌症,经胸腔镜活检和刷检所得胸膜标本的诊断阳性率为93%~97%。在乳癌或卵巢癌,用胸腔镜获得的标本做激素受体测定可为治疗措施的确定提供重要信息。在支气管肺癌,胸腔镜检查可回答肿瘤是否已扩散到胸膜,或胸水是否继发于静脉或淋巴管阻塞或是肺旁(parapneumonic)积液,因此可避免探查性胸廓切开术和确定是否适宜肺切除手术。Weissberg等用胸腔镜为45例肺癌和胸腔积液患者进行了检查,结果表明37例为肿瘤侵犯胸膜,3例为纵隔疾病,其余5例没有明显的转移病变,因此也没有肺切除术的禁忌证。

胸腔积液

Algorithms对原因不明的胸水进行研究,按常规先做胸腔穿刺,抽取的胸水做生化、微生物学或细胞学检查。大量胸水的反复细胞学检查,理想情况下可使60%~80%的转移性恶性病得以诊断,但对间皮瘤患者的诊断率小于20%,而且存在少数假阳性(0.5%~1.5%)。如果反复胸穿不能确定诊断,那么随后可进行经皮胸膜活检。恶性胸腔积液患者经胸膜活检的确诊率为59%。

文献报道,经过应用各种无创伤性技术的详细检查以后,仍有20%的胸腔积液难以明确病因。这些病例必须继续进行检查,尽管有并发症,但胸腔镜检查往往是有决定性意义的j文献报道,胸腔积液中结核菌的检出率为14%~59%,恶性胸腔积液中细胞学的阳性率为42%~73%,至于其他试验,即很少提供特异性诊断,在渗出性胸腔积液的诊断和鉴别诊断中,胸膜组织的病理学检查发挥着重要作用。

在对201例恶性胸腔积液的前瞻性研究中,胸腔镜检查、细胞学和针穿活检的诊断敏感性分别为95%、62%和44%另一报道4年中对250例胸腔积液进行前瞻性研究,所有患者均进行了抽胸水、闭合性胸膜活检和胸腔镜检查,结果,结核患者针穿活检的诊断率为52%,而肿瘤患者的诊断率仅为35%,两组结果的差异也许是因为结核累及胸膜的范围更广泛,与其相比,胸腔镜直视下活检的阳性诊断率是92%。

Bouth等对1000例胸水患者进行了连续研究,其中215例胸水已持续4周以上没有确定原因,尽管反复抽胸水和进行了一次或多次的经皮针穿胸膜活检,仍有150例恶性胸水在进行胸腔镜检查后才明确诊断,包括35例间皮瘤。其他研究者的结果也与此类似,胸腔镜检查的诊断准确性均在88%以上。

转移性胸膜恶性肿瘤

转移性胸膜恶性肿瘤经针穿活检的成功诊断率仅为50%。闭合性胸膜活检对于局限性肿瘤或只有膈、脏层和纵隔胸膜转移的患者价值很小。闭合性胸膜活检的成功率取决于肿瘤扩展的范围,扩展的范围越大,成功率越高,因此文献报道肿瘤越处晚期,针穿活检的阳性率越高。胸水细胞学检查的结果也是这样,其阳性率一般为50%~60%。

胸腔镜检查的主要好处是当胸膜针穿活检和胸水细胞学检查阴性时能较早确定诊断。胸腔镜检查所见能提示恶性病变的特征性改变有:直径1~5mm结节,较大的息肉样病变,局限陛肿块,粗糙、苍白、增厚的胸膜表面,僵硬、血管化差的肥厚性胸膜炎。但肉眼所见必须经组织病理学证实,因为有些恶性病变酷似非特异性炎性反应,而有些炎性反应病变外观像肿瘤。如间皮瘤可呈通常的炎性反应改变,而不是具特征性的葡萄状结节形态。Boutin's的研究报道中,活检阳性率逐年增加,从初始时的72%增至现在的97%,发生假阴性结果是由于粘连使肿瘤组织不能侵及。

恶性胸膜间皮瘤

虽然临床上常怀疑恶性胸膜间皮瘤,但往往难以确诊。闭合性针穿活检因获得的标本小,常不足以做出间皮瘤的明确诊断。胸腔镜检查可使75%的胸膜腔暴露,在直视下可获取较大的活检标本,但因广泛的粘连妨碍观察,或因病理学鉴定的固有困难而使胸腔镜检查对间皮瘤诊断的准确性降低。大多数文献报道的胸腔镜对间皮瘤诊断的阳性率为60%~75%,而剖胸探查的诊断率为88%。

胸腔镜检查可直接观察病变,便于选择活检部位,并可对间皮瘤进行与生存时间相关的分期。最近有文献回顾了153例弥漫性恶性间皮瘤胸腔镜检查的结果,88%患者有慢性胸膜炎症状,脓胸占2%,慢性自发性气胸占1%,放射学发现胸膜结节而无胸水占9%。3/4患者的胸膜腔是游离的或仅显示松散的纤维性粘连,并不妨碍胸腔镜检查,1/4患者操作因粘连受妨碍,分离粘连时需要电凝。在壁层胸膜或膈肌观察到的病变有:

  1. 49%患者中可见5mm~10cm的结节或肿块;
  2. 13%可见葡萄样特征性病变;
  3. 11%可见隆起、苍白、血管化差的肥厚胸膜;
  4. 33.5%可见与结节或肿块有关的肥厚性胸膜炎;
  5. 6.5%见非特异形的炎性反应伴细小肉芽(直径1~2mm)、淋巴管炎和局限性胸膜肥厚。胸腔镜活检在153例中有150例(98.4%)阳性。与胸腔镜检查的高阳性率相反,胸水细胞学和针穿活检联用的敏感性仅38.2%。

胸腔镜检查所见可较准确地估计预后,对恶性间皮瘤进行分期。Boutin根据多位作者有关胸腔镜检查的报告,所主张的分期方法为:IA期、壁层和膈胸膜受累,但脏层胸膜和纵隔胸膜正常;IB期、壁层、横膈和脏层胸膜受累,但纵隔胸膜正常。IA期患者的中位生存期为30个月,IB期为11个月,Ⅱ期以病变侵犯纵隔为特征,平均生存期10个月,提示脏层胸膜受侵犯后纵隔胸膜的受侵犯也很快发生。

结核性胸腔积液

在美国,结核性胸腔积液占渗出性胸腔积液的IO%,在我国则占渗出性胸腔积液的大多数。常规诊断方法,包括针穿活检可使70%~90%的患者确诊,并不需要都做胸腔镜检查。胸腔镜检查的发现为壁层胸膜上广泛的灰白色肉芽肿,有明显粘连,病变常集中于肋脊角。胸腔镜检查不应代替胸腔积液生化、微生物、细胞学和经皮针穿活检作为初步诊断措施。闭合性针穿胸膜活检确诊率为28%~88%,平均69%。文献报道,胸腔镜检查活检可提供多块、有选择性的标本,确诊率可显著增高,达94%口此外,胸腔镜活检标本(包括取自纤维粘连组织)的结核菌培养阳性率可达78%,是胸腔积液和穿刺活检联合应用的培养阳性率(39%)的2倍。78例阳性培养者中检出5例(6.4%)对一种或多种抗结核药物原发性耐药,这对治疗和预后有一定影响。

典型的结核性胸膜病变胸腔镜下所见:整个壁层和膈胸膜,尤其是肋脊沟有白葡萄样肉芽肿增厚。胸腔镜检查时病变经常失去其特征性改变而酷似炎性变,血管增多,红色,有时为出血性纤维素反应和多处粘连。

弥漫性肺疾病

弥漫性肺疾病由于近年来治疗上的进展,使得需要明确病理诊断的患者增加,这成为诊断性胸腔镜检查的很好指征。当其他轻度有创性技术,如纤支镜检查和经支气管肺活检,支气管肺泡灌洗或经皮细针抽吸活检不能明确诊断时,则提倡应用胸腔镜肺活检。胸腔镜检查能获得相当大的肺实质活检标本,有助于诊断弥漫性肺疾病、肺感染、石棉沉着病纤维的矿物学研究、或原因不明的周边病变。Boutin等报道75例弥漫性肺实质疾病和局限性肺病变,经胸腔镜肺活检,活检钳烧灼止血,。所获得的肺标本均具组织结构,并发症有气胸8例、低热11例。总阳性率92%,范围从周围病变的70%至弥漫疾病的100%。Kapsenberg对115例弥漫性肺疾病行胸腔镜肺活检,弥漫性肺疾病的阳性率为92%~100%,而周边局限性病灶仅70%。Rodgers等为86例儿童进行胸腔镜肺活检,其中42例是免疫功能受损者,确定肺孢子菌感染23例,各种细菌性感染8例、病毒感染4例、间质纤维化7例。Bonniot等用冷冻电极封闭钳取活检部位,为18例患者成功获取肺标本而没有发生出血和肺漏气。大多数进行胸腔镜检查的患者均在几天内可以出院,并发症发生率很低,活检肺组织后局部以烧灼、冷冻等方法处理,故不会发生出血、漏气等情况。而剖胸肺活检的手术病死率至少为1.7%。胸腔镜活检所取活检组织标本比经纤支镜支气管肺活检的要大,一般可满足病理或细菌学检查的需要。

文献报道应用诊断性胸腔镜引导活检的适应证还包括怀疑“非外科的”纵隔肿瘤,例如淋巴瘤、隆突下以及主动脉一肺窗肿大淋巴结。

可以用各种内镜,如纤维支气管镜、腹腔镜、食管镜、纵隔镜等代替胸腔镜用于胸膜腔检查。国内使用各种内窥镜代替胸腔镜检查的结果见表1-7。

使用各种内镜代替胸腔镜检查的结果

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