吸毒成瘾的概念与诊断

美国的《精神障碍诊断与统计手册》第5版( DSM-Ⅴ)已不再区分物质滥用与依赖,而代之以物质使用障碍,其亚型分为轻度障碍(轻度成瘾)、中度障碍(中度成瘾)、重度障碍(重度成瘾)。基于DSM-Ⅴ的全球影响力,以及DSM-Ⅴ的权威性,《实用戒毒医学》将主要采用DSM-Ⅴ的相关表述与标准作为《实用戒毒医学》描述的基准,在《实用戒毒医学》的大部分章节,我将采用“毒品(海洛因、甲基苯丙胺、氯胺酮、大麻)使用障碍,即吸毒成瘾(分为轻度、中度、重度)”这样的描述。但是,基于DSM-Ⅴ的“吸毒成瘾”并不能完全取代CCMD-3、ICD-10的“药物滥用、药物依赖、物质滥用、物质依赖”这几个概念。为了叙述的方便、便于读者的理解以及专业人员之间的交流,《实用戒毒医学》的某些地方依然会使用“药物滥用、药物依赖、物质滥用、物质依赖”这几个概念。比如,在与“戒断、脱毒治疗(基于戒断症状)、脱毒药物(用于戒断症状)”等有关的章节,我会经常使用“依赖”这个词,这是由于“戒断”可以成为一个独立的诊断(比如阿片类物质戒断、兴奋剂戒断),有戒断症状并非一定可诊断为“成瘾”,而且DSM-Ⅴ的起草者也认为,在大多数人的使用习惯与潜意识中,“依赖”这个词大多被人理解为生理依赖,所以他们在新的DSM-Ⅴ中弃用了“滥用”与“依赖”这样的诊断,而改用“成瘾障碍”。又如,在另外一些地方,有的吸毒者并没有达到DSM-Ⅴ“成瘾”的诊断标准,也没有戒断症状,在这样的地方我会使用“滥用”这个词,当然此“滥用”并非达到CCMD-3之“滥用”标准的“滥用”,它更多的含义是社会学意义上的“滥用”,即违反社会规范的使用。还有一些地方使用“滥用”与“依赖”这样的描述只是出于引用的文献资料中是这样使用的或只是以前大家使用的习惯,修改它们不太合适。基于以上理由,在《实用戒毒医学》的写作中会出现成瘾、依赖、滥用混用的情况,可能部分新入行的读者会感到有点紊乱,但在与诊断和治疗有关的章节,我将严格按照DSM-Ⅴ的标准进行叙述。而在其他的章节,则可能会出现混用的情况,其原因有二,一是DSM-Ⅴ、CCMD-3、ICD-10三者之间标准的不统一;二是以上这些并非单纯的医学概念,而是与社会学、法学、医学都相关的概念。因此,戒毒也是与医学、社会学、法学相关的一门综合性科学。

吸毒成瘾或药物滥用、药物依赖、物质滥用、物质依赖是精神医学的一个重要组成部分,虽然在很多地方它们都能够通用,但显然它们(毒品、药物、物质)并不是能够完全等同的。物质依赖的物质是指精神活性物质,药物依赖的药物是指精神活性药物,吸毒成瘾的毒品是指鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、大麻、可卡因等目前未被认可临床使用的列管精神活性物质以及未依照医疗规范使用的或未由国家认可的企业生产的或未在国家有关规定范围内流通的精神活性药物。三者的主要区别在于各自包含的品种范围不同,就如《实用戒毒医学》第一章所称,精神活性物质分为合法(未列管的)的精神活性物质(香烟、酒精等)与违禁的(或列管的)精神活性物质。违禁的(或列管的)精神活性物质分为未被认可临床使用的精神活性物质(如海洛因、冰毒、大麻)和已在临床使用的精神活性物质(即精神活性药物)。据此,列管的精神活性物质包含了精神活性药物与毒品,而毒品与精神活性药物之间既有交叉,又有不同。《实用戒毒医学》主要论述的是目前在我国流行的4种主要毒品:海洛因、冰毒、K粉、大麻,因此《实用戒毒医学》命名为《《实用戒毒医学》》,而不是《精神活性物质成瘾的临床与治疗》或《药物成瘾的临床与治疗》,这与我国的CCMD-3中精神活性物质所致精神障碍的命名也不冲突。

在《实用戒毒医学》的大部分章节都将以毒品、吸毒成瘾、戒毒治疗等名词来叙述,但在一些专门领域,比如诊断标准(如CCMD-3或ICD-10)、心理治疗等章节,《实用戒毒医学》也会使用药物成瘾、药物滥用这样的概念,两者在这样的章节是通用的。

在以前的临床工作中,我国的戒毒工作者习惯于把药物依赖(吸毒成瘾)定义为一种慢性、复发性的脑病。可以看出,这是从生物医学角度来命名的,不符合精神医学的分类与命名原则,在精神医学领域,在它的分类与命名系统中已经不大使用疾病这个术语和概念,而普遍采用精神障碍一词,其主要理由是精神障碍不是一个生物学概念,也不具有狭隘的生物学含义,把精神障碍看作一个心理社会概念似乎更为可取。戒毒医学作为精神医学的一个分支,其命名理当遵循精神医学的分类与命名原则。所以,关于药物依赖的概念应该重新进行定义。

对药物依赖进行定义不可能不涉及它的诊断标准,当前各国关于药物依赖的诊断主要有三,即CCMD-3、ICD-10、DSM-Ⅴ,其内容大致可以分为三个部分,即生物学标准、心理学标准、社会标准。生物学标准包括特征性的戒断症状、耐受性增加等;心理学标准包括对药物的强烈渴求、不能控制药物使用的开始与结束、长期以来有戒掉或控制使用该药物的欲望等;社会标准包括花了不少时间才能获得该药物(例如多次请医师开处方或长途奔波跋涉)、应用该药物(例如连续不断地吸毒)或从其效应中恢复过来,由于应用该药物,放弃或减少了不少必要的社交、职业或娱乐活动等。需要说明的是,心理学标准与社会标准常常不能分得一清二楚。

从以上三个标准可以看出,药物依赖的诊断必须包括生物学、心理学、社会三种标准,缺一不可。因此,我们可以这样来表述药物依赖的概念,药物依赖是慢性的、复发性的,具有特征性戒断症状、脑功能受损、强烈心理渴求、社会功能受损的一组精神障碍。“慢性的、复发性的”是对成瘾障碍的病程规律、特点的描述,是病程标准;“特征性戒断症状、脑功能受损、强烈心理渴求”是对成瘾者生物学、心理学特征的描述,是症状学标准;社会功能受损是对成瘾者社会功能的描述,是严重程度标准。社会功能受损包含四个方面的内容:一是自理生活的能力,二是人际沟通和交往的能力,三是工作能力或操持家务的能力,四是遵守社会行为规范的能力。需要注意的是,药物依赖所致的社会功能受损往往不止一个方面。CCMD-3、ICD-10、DSM-Ⅴ对于药物依赖的社会功能受损情况都有详细的描述;“一组”是指药物依赖是由多种精神活性物质所导致的,包含多个诊断单元;“精神障碍”是对药物依赖的性质的描述,说明药物依赖不是一种纯生物学的疾病,而是一种与心理、社会密切相关的生物、心理、社会功能障碍。

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