感染的治疗:经验治疗

粒细胞缺乏的患者一旦发生感染常来势凶猛,进展迅速,尤其是G-杆菌感染。当粒细胞减少患者合并铜绿假单胞菌败血症时,若不及时治疗,70%患者可能在48小时内死于感染。因此,及时地对感染进行恰当处理至关重要。在取送各种培养后,须立即给予经验性治疗,待病原体明确后,再换用敏感抗生素。

口服抗生素

当患者体温升高超过38. 3℃,持续1小时,且中性粒细胞绝对值<0. 5×109/L,应首先考虑感染。此时应详问病史及做全面体检,查找感染的局部症状及体征,取送各种培养,包括血培养、尿培养及痰培养,进行肺部X线检查。患者一般情况好,无明显感染灶,可给予口服抗生素。一般使用环丙沙星+阿莫西林。一般治疗观察48~72小时,若体温下降,可继续用原抗菌药观察;若病原菌已肯定,则立即更换对其敏感的抗生素;若病因仍不明,体温仍不降,则需更换静脉抗生素。

静脉抗生素

中性粒细胞减少或缺乏的患者一旦出现发热,要尽早确定感染的存在与否,及时使用抗生素、有感染的明确症状与体征,即使无发热,也应尽早使用抗生素、应根据本病区分离到致病菌的特点选用抗生素、考虑患者既往感染及抗生素使用情况、推测可能的致病菌积极查找感染部位、治疗前留取标本进行病原菌培养、采用静脉抗生素,剂量要足够、经验性治疗宜选用广谱抗生素;尽可能选用杀菌药物而非抑菌药物;充分了解患者药物过敏史、重要脏器常能状态、并对患者感染危险程度评价,从而选用合适的药物进行经验性治疗。当患者病情进展,中性粒细胞持续减低,应立即给予静脉抗生素。有效的联合方案通常包括一种广谱头孢菌素加一种氨基糖苷类或一种对铜绿假单胞菌有效的青霉素。

如头孢拉啶+丁胺卡那+哌拉西林(氧哌嗪青霉素)。对于肾功能不全或有明显听力障碍的患者,可以第三代头孢菌素类代替氨基糖苷类,如头孢哌酮、头孢噻肟等。近年来有人主张选用广谱而又高效的单一抗生素作为首选药物。此类抗生素有头孢他啶、马斯平及泰能等,但价格较贵,除患者粒细胞极度低下或严重感染外,一般主张留作二线用药。应用首选抗生素后,一般观察48~72小时,若体温下降,可继续用原抗菌药观察;若病原菌已肯定,则立即更换对其敏感的抗生素;若病因仍不明,体温仍不降,则需加用或更换其他抗微生物药物。

加用其他药物

使用第三代头孢菌素类+氨基糖苷类药物后患者体温仍不降,则需加用或更换其他抗微生物药物。更换时可参考感染部位及常见的病原菌。如上呼吸道感染多见葡萄球菌,链球菌等G+球菌,可加用万古霉素,但其对肾脏毒性较大,最好避免与氨基糖苷类联合应用;肛周感染有时由厌氧菌引起,必要时可加用抗厌氧菌的药物如甲硝唑、替硝唑。食管炎症多由真菌或病毒引起,可加用抗真菌药物或抗病毒药物如氟康唑或阿昔洛韦(无环鸟苷);若X线片示有肺炎,且为间质性或弥漫性,多由支原体、卡氏肺囊虫或巨细胞病毒引起,可加用红霉素,复方磺胺甲 唑或大蒜素及更昔洛韦等。更换抗生素48~72小时,若体温下降或病原菌已肯定,则仍按上述原则处理,若感染仍未控制,则需加用强有力的抗真菌药物如两性霉素B静脉滴注或考虑加用抗结核及抗病毒药物。

大量国内外资料表明,在血液恶性肿瘤患者和造血干细胞移植患者,侵袭性真菌感染中非白色念珠菌和曲霉菌感染的比例明显升高,而白色念珠菌感染的比例明显下降,故氟康唑作为经验性药物使用弊大于利。在中性粒细胞缺乏的患者,发热72小时,肺部CT检查显示晕轮征或空气新月征,应首先考虑侵袭性肺真菌感染。此时抗真菌经验性治疗,可选用伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素B脂质体等。

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