肺介入治疗有哪些新进展?

近年来在介人肺病学领域有不少新进展,其中较有临床意义的新方法和新技术有以下几方面。

支气管腔内超声

支气管腔内超声(endobronchial ultrasound,EBUS):EBUS技术是将特制的微型超声探头经支气管镜送入气管一支气管,通过对病变部位的超声检查,获得管壁及管腔周围结构的超声图像,帮助医生了解纤维支气管镜不能看见的支气管壁、支气管周围及纵隔内病变的形态、性质和范围。新型的扇形超声扫描探头,不仅可在支气管内进行超声检查,还可在超声引导下进行经支气管针吸活检术(transbronchial needle aspiration,TBNA),拓展了EBUS的临床应用范围。

采用EBUS探测支气管肿瘤侵犯管壁的深度和范围,具有很高的准确性和特异性,可帮助支气管肿瘤治疗方案的选择。如有学者认为:对于EBUS确认病变仅侵犯支气管黏膜层的早期肺癌,可采用腔内介入治疗(如激光或光动力治疗)而获得根治。但如果肿瘤已侵犯支气管软骨层,则应采取外科手术治疗。

对支气管周围及纵隔内病变,纤维支气管镜通常看不见,TBNA的阳性率低。EBUS引导下进行TBNA,能准确实施对病变的穿刺,与常规的经纤支镜不能直视病灶情况下的TBNA比较,显著提高了阳性诊断准确率。

对周围性肺病变的诊断,目前的常规诊断技术要确定性质比较困难,EBUS的微型超声探头直径很小,可进入亚段以远的支气管,与支气管壁紧密接触,不需要水囊就可超声探到周围病灶(文献报道85.1%的周围病变可被EBUS探及),依据病变内部回声、血流和血管开放情况,判断病变的良恶性。与传统的经支气管肺活检(TBLB)比较,若在EBUS引导下进行经支气管肺活检,可显著提高肺周围轻微病变(尤其是肺外周型结节病灶)的诊断准确性,而且操作的安全性也提高。

支气管镜肺减容术

支气管镜肺减容术(bronchoscopic lung volume reduction,BLVR)治疗重度肺气肿:自1995年美国Cooper报道采用肺减容术(lung volume reduction surgery,LVRS)治疗了一组有适应证的严重肺气肿,从而改善了患者的肺功能和存活时间以来,世界各地相继开展此项手术,取得了一定的疗效。美国国家卫生研究院组织的“国家肺气肿治疗试验(National Emphysema reatment Triaj,NETT)”从3777例COPD患者中筛选了1142例患者,随机分为LVRS(580例)和常规药物治疗组(562例),分别在接受治疗后的6个月、1年、2年、3年对两组患者的疗效进行了全面评价。结果显示:LVRS组患者,无论在生活质量、运动能力、肺功能改善及生存率等方面,均优于常规药物治疗组。尽管疗效肯定,但手术的复杂性和安全性,如适应证的严格选择,手术后持续漏气的发生率高,若并发呼吸衰竭,有一定的病死率等因素制约着LVRS手术的广泛开展。这也迫使人们寻求新的肺减容方法。

近年开展起来的“支气管镜肺减容术(BLVR)”,采用支气管镜引导下,将专用的支气管封堵器或具有单向活瓣功效的封堵器置入到肺气肿明显的靶区引流支气管腔内,引起靶区肺组织的萎陷从而获得LVRS的类似疗效。自2006年Innes等首次报道BLVR以来,国内外均已开展此项治疗。总的看来,此技术方法简单,严重并发症的发生率要远低于外科手术肺减容的发生率,近期疗效尚称满意。但远期效果尚待观察。该技术正在不断的研究和完善过程中。

支气管热成形术

支气管热成形术(bronchial thermoplasty,BT)治疗支气管哮喘:支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病,长期的慢性气道炎症可导致气道内结构的重塑,气道平滑肌的增生和肥厚,致使哮喘症状的持续和对药物治疗的反应减低。所谓“支气管热成形术(BT)”即是一种将射频能量传递给气道,通过射频消融减少传导性气道过度增生的气道平滑肌数量,以达到削弱支气管平滑肌在受到刺激后的痉挛程度,从而缓解支气管哮喘的症状。

目前临床上采用的射频消融系统是加拿大一家公司生产的Alair射频消融系统口操作通过支气管镜进行。已有随机对照的多中心研究显示,中重度哮喘患者经BT治疗,与对照组比较,治疗组患者在哮喘发作频次,晨起PEF值,哮喘症状评分及无症状天数等方面均有显著改善。但两组的FEV1和气道反应性的改善元显著的统计学差异。6周内咳嗽、喘息等不良反应较多。BT治疗哮喘在推荐广泛临床应用之前尚需更多的研究。

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