艾滋病的发病、感染、诊断及治疗参考

艾滋病(acquired immune deficiency syndrome,AIDs)是获得性免疫缺陷综合征的简称,由感染人类免疫缺陷病毒(HIV病毒)引起的一种危害性极大的传染病。HIV感染者要经过数年,甚至长达10年或更长的潜伏期后才会发展成艾滋病患者,因机体抵抗力极度下降会出现多种感染,如带状疱疹、口腔真菌感染、肺结核,特殊病原微生物引起的肠炎、肺炎、脑炎,念珠菌、肺孢子虫等多种病原体引起的严重感染等,后期常常发生恶性肿瘤,并发生长期消耗,以致全身衰竭而死亡。艾滋病是一种病死率极高的严重传染病,目前还没有治愈的药物和方法,但可以预防。艾滋病已被我国列入乙类法定传染病,并被列为国境卫生监测传染病之一。

流行病学

研究认为,艾滋病起源于非洲,后由移民带入美国。1981年美国疾病预防控制中心在《发病率与死亡率周刊》上登载了5例艾滋病患者的病例报告,这是世界上首次有关艾滋病的正式记载。1982年,这种疾病被命名为艾滋病。不久以后,艾滋病迅速蔓延到各大洲。1985年,一位到中国旅游的外籍人士患病入住北京协和医院后很快死亡,后被证实死于艾滋病。这是我国首例艾滋病病例。

传播途径

艾滋病主要通过性接触、血液和母婴三种途径传播。我国新报告的艾滋病感染者中90%是通过性途径传播的,近9%是通过吸毒传播。目前,经性传播感染艾滋病仍是最大的威胁,通过性途径传播的艾滋病感染者中异性传播占70%、同性传播占20%。

艾滋病毒(HIV)存在于感染者的血液、精液、阴道分泌物、羊水、乳汁中。诸如唾液、汗液、眼泪、尿液、粪便等不含HIV或含量极低,目前为止,并未发现通过唾液、汗液、眼泪、尿液或粪便感染HIV的病例,也未发现被蚊虫叮咬而感染HIV的病例,与感染艾滋病病毒的人共同生活、工作、学习是安全的。以下这些行为不会传播艾滋病:

  1. 与感染艾滋病病毒的人共同就餐或共用餐具;
  2. 与感染艾滋病病毒的人共用水源;
  3. 与感染艾滋病病毒的人共用交通工具;
  4. 与感染艾滋病病毒的人共用房间;
  5. 与感染艾滋病病毒的人共用马桶、洗脸池/盆或其他卫生设备(不包括易造成出血的设备如牙刷、剃须刀等);
  6. 与感染艾滋病病毒的人共用电话、电脑以及其他办公设备;
  7. 与感染艾滋病病毒的人共同游泳或淋浴;
  8. 与感染艾滋病病毒的人握手、拥抱;
  9. 与感染艾滋病病毒的人礼节性接吻;
  10. 与感染艾滋病病毒的人近距离交谈;
  11. 感染艾滋病病毒的人打喷嚏、咳嗽;
  12. 蚊虫叮咬。

易感人群

艾滋病的易感人群主要是指男性同性恋者、静脉吸毒成瘾者、血友病患者,接受输血及其他血制品者、与以上高危人群有性关系者等。

  1. 男性同性恋者:包括双性恋者,由于肛交,男性同性恋者所以是艾滋病的高危人群。但同性恋不等于艾滋病。
  2. 吸毒者:滥用成瘾性药物和毒品是艾滋病多发和流行的一个重要原因。因为吸毒过程中反复使用了未经消毒或消毒不彻底的注射器、针头,其中被艾滋病毒污染的注射器具造成了艾滋病在吸毒者中的流行和传播,使吸毒者成为第二个最大的艾滋病危险人群。有不少吸毒者同时又是同性恋者或其他性淫乱者,艾滋病在这些危险因素重叠者中发病更多。
  3. 血友病患者:第三大易感人群为血友病患者,在所有艾滋病患者中,因血友病而感染病毒的占1%左右。这和接受被HIV病毒感染的凝血因子Ⅷ(Ⅸ)有关。另外,根据对血友病的检测分析,普通血友病患者本身机体中淋巴细胞成分已有轻度失调,这种免疫功能本身就有轻度异常的患者,更易感染上艾滋病病毒。
  4. 接受输血或血液制品者:除了抗血友病制剂外,其他血液与血液制品(浓缩血细胞、血小板、冷冻新鲜血浆)的输注也与艾滋病的传播有关。首次报告的与输血相关的艾滋病患者是一名婴儿,该婴儿接受了1名艾滋病患者提供的血液后发病。受血者受染与否与供血者是否艾滋病患者或是否属艾滋病危险人群有关。广州卫生检所在1986年9月到1989年期间对我国进口的10批丙种球蛋白进行艾滋病毒检测,其中有8份(80%)艾滋病抗体阳性,这表明使用进口丙种球蛋白者也可成为艾滋病毒感染对象。现在全世界已经认识到这个问题,所以因输血而感染艾滋病病毒的几率越来越小。

病因与发病机制

艾滋病是由人类免疫缺陷病毒(HIV)引起的人体细胞免疫功能缺陷,导致一系列条件致病微生物感染和肿瘤发生的致命性综合征。HIV是一种能攻击人体免疫系统的病毒。它把人体免疫系统中最重要的T淋巴细胞作为主要攻击目标,大量破坏该细胞,使人体丧失免疫功能。因此,人体易于感染各种疾病,并可发生恶性肿瘤,病死率较高。艾滋病有一个较为漫长的潜伏期,HIV在人体内的潜伏期平均为8~9年,可以没有任何症状地生活和工作。AIDs并不是感染之后就会很快致人死亡,甚至在10到20年后才发病死亡。

HIV感染后的发病机制可归纳如下:①HIV侵入人体后首先与细胞表面含有CD4受体CD4+ T淋巴细胞结合,进入细胞进行复制,部分整合于细胞染色体DNA中成为潜伏型:②机体细胞免疫和体液免疫对HIV的抵抗作用,使感染初期的HIV低水平复制:③在其他因素的作用下,潜伏的HIV被激活而大量复制,广泛侵入CD4+ T淋巴细胞,使CD4+ T淋巴细胞、单核-吞噬细胞、B淋巴细胞、CD8+ T淋巴细胞和NK细胞等功能受损,最后导致整个免疫功能缺陷,最终发生一系列顽固性机会感染和肿瘤的发生。

HIV感染对CD4 T淋巴细胞的影响

HIV病毒为反转录病毒,所以遗传信息存在于两个相同的RNA单链模板中。该病毒能结合人类具有CD4+受体的细胞,特别是和CD4 T辅助淋巴细胞相结合,还能与神经细胞表面的半乳糖神经酰胺结合,反转录酶可将病毒RNA反转录为DNA,然后DNA再与人类基因相整合。病毒DNA序列被感染细胞及其子代细胞终身携带。

HIV进入人体后能选择性地侵犯有CD4受体的淋巴细胞,以CD4 T淋巴细胞为主。当HIV的包膜蛋白gp120与CD4 T淋巴细胞表面的CD4受体结合后,在gp41透膜蛋白的协助下,HIV的膜与细胞膜相融合,病毒进入细胞内。当病毒进入细胞内后迅速脱去外壳,为进一步复制做好准备。最近研究表明,HIV进入细胞内除CD4受体外,还需要细胞表面的蛋白酶同gp120的V3环发生相互作用才能完成。

HIV感染对其他免疫细胞的影响

HIV感染所致免疫功能的损害,不仅是CD+4 T淋巴细胞被破坏,其他免疫细胞也不同程度地受到影响。

单核-吞噬细胞:因其表面也具有CD4受体,所以也易被HIV侵犯,但其感染率远远低于CD4+ T淋巴细胞。研究发现被HIV感染的单核-吞噬细胞有播散HIV感染的作用,它可以携带HIV进入中枢神经系统。在脑细胞中受HIV感染的主要是单核-吞噬细胞,如小胶质细胞。HIV感染的单核-吞噬细胞释放毒性因子可以损害神经系统。当一定数量的单核-吞噬细胞功能受损时,就会导致机体抗HIV感染和其他感染的能力降低。并且CD4+ T淋巴细胞功能受损,也和单核-吞噬细胞功能损害有关。

CD8+ T淋巴细胞:CD8+ T淋巴细胞有对HIV特异的细胞溶解能力,在HIV感染初期,具有抑制病毒复制和传播作用,当CD8+ T淋巴细胞功能受损时HIV感染者病情发展。在HIV感染的进展期,HIV-1特异的细胞毒T淋巴细胞(CTL)的数目进行性减少,说明CD8+ T淋巴细胞对HIV特异的细胞溶解活力的丧失,可能与CTL减少有部分关系。HIV选择性变异和由于CD4+ T淋巴细胞的破坏也是促使HIV特异性细胞溶解活力丧失的原因。

B淋巴细胞:HIV感染后,可通过多克隆抗体激活B淋巴细胞,使外周血液中B淋巴细胞数量增加,分泌免疫球蛋白,使IgG和IgM的水平增高。同时B淋巴细胞对新抗原刺激的反应性降低。因此,在HIV感染进展时,化脓性感染增加,而对流感A病毒疫苗和乙肝疫苗的抗体反应降低。HIV感染,B淋巴细胞多源活化的机制不明,可能是由于缺乏正常T细胞的调节,B淋巴细胞被Epstein-Barr病毒激活阶段,或HIV直接激活B淋巴细胞。

促进AIDS发生的因素

HIV感染相当长时间内HIV在体内保持极低水平的复制,这也就是AIDS无症状期持续时间很长。原因之一是由于细胞免疫和体液免疫可以降低调节病毒复制;原因之二是HIV进入CD4+ T淋巴细胞后,部分成为潜伏型。许多研究表明,一些细胞因子和其他病毒感染,能激活HIV的复制和表达,有报道认为糖皮质激素和白介素(IL-4,IL-6 和IL-10等细胞因子)能协同增强HIV的复制。肿瘤坏死因子(TNF)α、β和IL-1亦能导致HIV的表达,其中特别是TNF-α。其他病毒的各种基因产物,能促进HIV高水平复制,而且有些病毒还能和HIV-1协同破坏CD4+ T淋巴细胞。所以在临床上AIDS患者常常合并感染巨细胞病毒、疱疹病毒、EB病毒、人类T淋巴细胞白血病病毒等,又并促使病情变化。

HIV感染后的免疫应答

人体免疫系统是抗外部感染的最后防线,许多病原体感染人体,最后通过人体的细胞免疫和体液免疫而消灭。机体免疫系统对HIV的初期感染起一定的抑制作用,但随着免疫系统的损害及HIV的变异,机体免疫系统最终对HIV的感染无能为力。HIV感染能激发机体产生特异的细胞免疫反应和对各种病毒抗原产生相应抗体。自然杀伤细胞(NK)和杀伤细胞(K细胞)通过抗体依赖性细胞毒性作用能杀伤和溶解HIV感染的细胞。机体的细胞免疫和体液免疫作用可在一段时间内控制HIV的复制及扩散。但是,由于病毒的变异和重组,可以逃脱免疫监视,不能被机体的免疫系统彻底清除。当机体免疫系统被进一步破坏时,在某些触发因素的作用下,使HIV大量复制和播散,最终导致AIDS的发生。

HIV感染与肿瘤

在HIV感染者中卡波西肉瘤、B细胞淋巴瘤、霍奇金病以及某些肿瘤的发生率升高,这和机体免疫功能破坏直接相关,但可能不是唯一的原因。当HIV感染者出现B细胞淋巴瘤时与EBV病毒感染有关。HIV并不能直接引起肿瘤,因在肿瘤细胞DNA内并不能证明有病毒序列存在。

临床表现

发病以青壮年较多,发病年龄80%在18~45岁间,即性生活较活跃的年龄段。HIV感染后,最开始的数年至10余年可无任何临床表现。一旦发展为艾滋病,患者就可以出现各种临床表现。在感染艾滋病后往往患有一些罕见的疾病,如肺孢子虫肺炎、弓形虫病、非典型性分枝杆菌与真菌感染等。

一般初期症状如同普通感冒、流感样,可有全身疲劳无力、食欲减退、发热等,随着病情加重,症状日见增多,如皮肤、黏膜出现白念珠菌感染,出现单纯疱疹、带状疱疹、紫斑、血疱、淤斑等;以后渐渐侵犯内脏器官,出现原因不明的持续性发热,可长达3~4个月;还可出现咳嗽、气促、呼吸困难、持续性腹泻、便血、肝脾大、并发恶性肿瘤等。临床症状复杂多变,但每个患者并非上述所有症状全都出现。侵犯肺部时常出现呼吸困难、胸痛、咳嗽等;侵犯胃肠可引起持续性腹泻、腹痛、消瘦无力等;还可侵犯神经系统和心血管系统。

一、急性感染期

感染HIV后,HIV刺激机体引起免疫反应。此后,进入一个长短不等的、相对健康的无症状感染期。部分患者出现一过性类传染性单核细胞增多症样症状。起病急骤,出现发热出汗、头痛、咽痛、恶心、厌食、全身不适、关节肌肉疼痛等症状。同时可伴有红斑样皮疹、呕吐、腹泻、全身淋巴结肿大或血小板减少。有的还出现急性无菌性脑膜炎,表现为头痛、神经系统症状和脑膜刺激征。

二、无症状感染期

此期感染者除血清HIV抗体阳性外,T细胞数量可进行性减少。但病毒在持续复制,且感染者已具有传染性。没有特殊临床症状。由于个体差异大,现在认为它的持续时间是2~10年,一般6~8年。这对早期发现患者及预防都造成很大困难。

三、获得性免疫缺陷综合征前期

临床症状:持续性全身淋巴结肿大。除腹股沟淋巴结以外,其他部位两处或两处以上淋巴结肿大,直径1cm,持续3个月以上。淋巴结肿大多对称发生,触之质地韧、可自由活动,无压痛,对一般治疗无反应。常伴有疲劳、发热、全身不适和体重减轻等症状。有患者出现头痛、抑郁或焦虑,有的出现感觉神经末梢病变,甚至出现反应性精神紊乱等精神神经系统症状,可能与病毒侵犯神经系统有关。

四、获得性免疫缺陷综合征期

临床症状除具有获得性免疫缺陷综合征前期的特征外,可有明显的发热、疲乏、盗汗、出现不易控制的体重减轻(>10%)、持续性腹泻、持续性发热(>38℃)3个月以上等临床表现:并出现严重的免疫缺陷的临床表现,如细胞免疫反应迟缓,机会性感染及恶性肿瘤,可累及全身各个系统及器官,且常有多种病原体引起感染和肿瘤并存。

实验室检查

  1. 机体免疫功能检查 主要是中度以上细胞免疫缺陷包括:CD4+ T淋巴细胞耗竭,外周血淋巴细胞显著减少,CD4<200/μl,CD4/CD8<1.0,(正常人为1.25~2.1),迟发型变态反应皮试阴性,有丝分裂原刺激反应低下。NK细胞活性下降。
  2. 各种致病性感染的病原体检查 如用PCR方法检测相关病原体,恶性肿瘤的组织病理学检查。
  3. HIV抗体检测 采用酶联免疫吸附法、明胶颗粒凝集实验、免疫荧光检测法、免疫印迹检测法、放射免疫沉淀法等,其中前三项常用于筛选实验,后二者用于确证实验。
  4. PCR技术检测HIV病毒。

诊断与鉴别诊断

一、急性期:患者近期内有流行病学史和临床表现,结合实验室HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断,或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。80%左右HIV感染者,感染后6周初筛实验可检出抗体,几乎100%感染者12周后可检出抗体,只有极少数患者在感染后3个月内或6个月后才检出。

二、无症状期:有流行病学史,结合HIV抗体阳性即可诊断,或仅实验室检查HIV抗体阳性即可诊断。

三、艾滋病期:

  1. 原因不明的持续不规则发热38℃以上,>1个月;
  2. 慢性腹泻次数多于3次/日,>1个月;
  3. 6个月之内体重下降10%以上;
  4. 反复发作的口腔白念珠菌感染;
  5. 反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染;
  6. 肺孢子虫肺炎(PCP);
  7. 反复发生的细菌性肺炎;
  8. 活动性结核或非结核分枝杆菌病;
  9. 深部真菌感染;
  10. 中枢神经系统占位性病变;
  11. 中青年人出现痴呆;
  12. 活动性巨细胞病毒感染;
  13. 弓形虫脑病;
  14. 青霉菌感染;
  15. 反复发生的败血症;
  16. 皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。

治疗

虽然全世界众多医学研究人员付出了巨大的努力,但至今尚未研制出根治艾滋病的特效药物,也还没有可用于预防的有效疫苗。现阶段的治疗目标是:最大限度和持久的降低病毒载量;获得免疫功能重建和维持免疫功能;提高生活质量;降低HIV相关的发病率和死亡率。本病的治疗强调综合治疗,包括一般治疗、抗病毒治疗、恢复或改善免疫功能的治疗及机会性感染和恶性肿瘤的治疗。

一般治疗

对HIV感染者或获得性免疫缺陷综合征患者均不需要隔离治疗。对无症状HIV感染者,仍可保持正常的工作和生活。应根据具体病情进行抗病毒治疗,并密切监测病情的变化。对艾滋病前期或已发展为艾滋病的患者,应根据病情注意休息,给予高热量、多维生素饮食。不能进食者,应静脉输液补充营养。加强支持疗法,包括输血及营养支持疗法、维持水及电解质平衡。

抗病毒治疗

抗病毒治疗是艾滋病治疗的关键。随着采用高效抗反转录病毒联合疗法的应用,大大提高了抗HIV的疗效,显著改善了患者的生活质量和预后。

  1. 抗病毒类感染药物:疱疹病毒感染可用阿昔洛韦,每日口服,共用2周,不良反应有皮疹、肝肾损害及白细胞减少,但均表现较轻而可耐受。巨细胞病毒感染,可应用各种抗病毒制剂,如GCV、抗巨细胞病毒的免疫球蛋白制剂、干扰素及转移因子等。
  2. 抗细菌感染用药:尽量选择高效有针对性抗生素,用至感染控制。对分枝杆菌感染者可选用利福平,每日口服;对金黄色葡萄球菌感染者联合应用乙胺卡那霉素经提高疗效。并对链球菌感染者,要考虑到抗药菌株为多,应选择耐β内酰胺酶类药物,如米诺环素、阿齐红霉素、罗红霉素等:对非伤寒沙门菌属、肠道杆菌感染者,应选择对革兰阴性菌有效或广谱类抗生素。
  3. 抗真菌类药物:对浅部真菌感染,较局限的可外用霜剂,泛发者可用酮康唑口服:对念珠菌皮炎或口腔、阴道炎症,可用制霉菌素含片及栓剂局部应用等,对少见菌株及对酮康唑及氟康唑反应不佳者,可选用两性霉素B治疗等。
  4. 抗原虫类抗生素:卡氏肺囊虫肺炎选用磺胺甲 噁唑、氨苯砜及羟乙基磺酸戊烷咪。目前认为磺胺甲 噁唑作为首选药,每日3次。由于大剂量应用,可引起粒细胞减少及肝炎。如磺胺甲 噁唑应用1周后无效,应改用其他药物。对复发者可继续用小剂量磺胺甲 噁唑及戊脘咪喷雾剂治疗。对重症患者,可加用糖皮质激素以提高抢救成功率。弓形虫病一般选用乙胺嘧啶,首量加倍。

预防

世界卫生组织在1988年将每年的12月1日定为世界艾滋病日,号召世界各国和国际组织在这一天举办活动,宣传和普及预防艾滋病知识。目前尚无预防艾滋病的有效疫苗,因此最重要的是采取预防措施。其方法是:

  1. 坚持洁身自爱,不参与非法性行为。
  2. 严禁吸毒,不与他人共用注射器。
  3. 不要擅自输血和使用血制品,要在医生指导下使用。
  4. 不要借用或共用牙刷、剃须刀、刮脸刀等个人用品。
  5. 使用安全套是性生活中最有效的预防性病和艾滋病的措施之一。
  6. 要避免直接与艾滋病患者的血液、精液、乳汁和尿液接触,切断其传播途径。

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