细菌性角膜炎(最详症状图解)

细菌性角膜炎(Bacterial Keratitis,BK)是最常见的化脓性角膜炎,发病急、发展迅速,如感染未得到控制,可导致角膜穿孔,甚至化脓性眼内炎。中国最常见的细菌性角膜炎致病菌有铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及链球菌等,常发生在轻微的角膜擦伤或角膜异物剔除术后,角膜上皮缺损,结膜囊内的细菌得以黏附到角膜基质,形成局部炎症。

细菌性角膜炎临床症状表现为发病急,常在角膜感染后24~48小时发病,患者感觉眼磨痛或刺痛、畏光、流泪、视力骤降、患侧头痛等。眼部检查可发现眼睑水肿及痉挛、混合性充血;角膜上有黄白色浸润灶,边界模糊,周围角膜组织水肿;病灶很快形成溃疡,底部污浊,表面常有坏死组织覆盖;由于毒素渗入前房,常伴发虹膜睫状体炎,前房纤维素样渗出或伴前房积脓;不同的致病菌感染角膜会造成不同的角膜病变特征:革兰阳性细菌感染所致的角膜炎,如表皮葡萄球菌角膜炎常表现为圆形或椭圆形局灶性脓肿,伴有边界明显的灰白色角膜基质浸润和小范围的周边上皮水肿(图1);肺炎链球菌、溶血性链球菌感染造成的匐行性角膜溃疡,溃疡基底常有坏死组织覆盖,溃疡边缘向周围呈潜行性扩展,后弹力层有放射状皱褶,重者有前房积脓及角膜后纤维素沉着,可发生角膜穿孔(图2);金黄色葡萄球菌角膜炎,发病特征与链球菌相似,但炎症往往较链球菌重,前房常伴有积脓,故又称前房积脓性角膜炎(图3);金黄色葡萄球菌感染还可以引起角膜周边部溃疡,常伴有葡萄球菌所致的溃疡型睑缘炎,葡萄球菌感染常伴有超敏反应(Ⅲ型),形成周边部溃疡,溃疡位于角膜的周边部,与角膜缘之间有1~2mm透明区,间隔处有1~2个小圆形、椭圆形或新月形的浸润,可连接成新月状的浅层溃疡,好发于2点、4点、8点及10点位,可能与此处常受葡萄球菌感染的睑缘接触有关,也可见角膜缘全周粟粒状黄色浸润点,可融合为半环形(图4,5),此类患者在敏感抗生素滴眼液治疗的同时,适当应用糖皮质激素滴眼液治疗是有效的;革兰阴性细菌所致的角膜炎,如铜绿假单胞菌所致的角膜炎病情似火,感染灶迅速发展,形成溃疡、前房积脓或角膜溶解穿孔,溃疡表面常有黄绿色分泌物附着,呈粘胶状,常伴有多量前房积脓(图6)。以上这些都是临床表现有一定特征的患者,大多数患者的诊断,除了依靠医生的临床经验外,确诊主要依靠角膜病灶刮片和细菌培养结果(图7,8)。

症状:表皮葡萄球菌感染,角膜感染灶为多发局限性脓疡,伴有灰白色角膜基质浸润

图1A. 症状:表皮葡萄球菌感染,角膜感染灶为多发局限性脓疡,伴有灰白色角膜基质浸润

症状:表皮葡萄球菌感染,混合充血,炎症明显,感染灶为圆形局限性脓肿,角膜基质水肿坏死

图1B. 症状:表皮葡萄球菌感染,混合充血,炎症明显,感染灶为圆形局限性脓肿,角膜基质水肿坏死

细菌性角膜炎,角膜病灶刮片采集标本接种在血平皿上培养,图为阳性标本转种血平皿24小时后外观

图1C. 细菌性角膜炎,角膜病灶刮片采集标本接种在血平皿上培养,图为阳性标本转种血平皿24小时后外观

上述标本经微生物鉴定仪鉴定,结果为表皮葡萄球菌,Gram染色在显微镜(×1000)下观察的图像

图1D. 上述标本经微生物鉴定仪鉴定,结果为表皮葡萄球菌,Gram染色在显微镜(×1000)下观察的图像

症状:肺炎链球菌角膜炎

图2A. 症状:肺炎链球菌角膜炎

上述两张图片为肺炎链球菌角膜炎,可见病灶中央炎症明显,组织坏死,溃疡边界呈潜掘形,向角膜周边匐行性进展

图2B. 上述两张图片为肺炎链球菌角膜炎,可见病灶中央炎症明显,组织坏死,溃疡边界呈潜掘形,向角膜周边匐行性进展

症状:肺炎链球菌角膜炎

图2C. 症状:肺炎链球菌角膜炎

症状:肺炎链球菌角膜炎,上述两张图片除以上描述的临床特征外,溃疡中央区角膜组织明显自溶坏死,角膜穿孔

图2D. 症状:肺炎链球菌角膜炎,上述两张图片除以上描述的临床特征外,溃疡中央区角膜组织明显自溶坏死,角膜穿孔

症状:金黄色葡萄球菌角膜炎

图3A. 症状:金黄色葡萄球菌角膜炎

上述两张图片为金黄色葡萄球菌角膜炎,混合充血,病情险恶,感染早期可见角膜深基质的浸润,感染灶的边界欠清,伴有前房积脓

图3B. 上述两张图片为金黄色葡萄球菌角膜炎,混合充血,病情险恶,感染早期可见角膜深基质的浸润,感染灶的边界欠清,伴有前房积脓

症状:金黄色葡萄球菌角膜炎

图3C. 症状:金黄色葡萄球菌角膜炎

上述两张图片为金黄色葡萄球菌性角膜炎,病情发展迅速,角膜组织大范围自溶坏死,角膜大穿孔和虹膜脱出

图3D. 上述两张图片为金黄色葡萄球菌性角膜炎,病情发展迅速,角膜组织大范围自溶坏死,角膜大穿孔和虹膜脱出

患者角膜病灶刮片采集标本进行培养,细菌鉴定结果为金黄色葡萄球菌,Gram染色在显微镜(×1000)下观察的图像

图3E. 患者角膜病灶刮片采集标本进行培养,细菌鉴定结果为金黄色葡萄球菌,Gram染色在显微镜(×1000)下观察的图像

细菌性角膜炎的治疗主要是局部应用广谱、敏感的抗菌药物,如治疗不及时,容易造成角膜穿孔和眼内炎(图9)。角膜周边部溃疡,应同时治疗睑缘炎,局部应用抗菌药物,适当应用糖皮质激素和非甾体抗炎药,以控制局部的免疫反应(图10)。如药物不能控制感染,病情加重者应果断采取手术治疗,包括病灶清创术、结膜瓣遮盖术、板层角膜移植术和穿透角膜移植术(图11,12)。

症状:金黄色葡萄球菌角膜周边部溃疡

图4A. 症状:金黄色葡萄球菌角膜周边部溃疡

症状:金黄色葡萄球菌角膜周边部溃疡,溃疡局限,在角膜上皮和浅基质层形成黄白色圆形浸润,位于角膜周边部,伴有新生血管长入,与机体的自身免疫有关,一般不发生溃疡穿孔和前房积脓

图4B. 症状:金黄色葡萄球菌角膜周边部溃疡,溃疡局限,在角膜上皮和浅基质层形成黄白色圆形浸润,位于角膜周边部,伴有新生血管长入,与机体的自身免疫有关,一般不发生溃疡穿孔和前房积脓

症状:金黄色葡萄球菌角膜周边部溃疡,有时在角膜上皮和浅基质层形成新月形浸润,伴有新生血管长入

图4C. 症状:金黄色葡萄球菌角膜周边部溃疡,有时在角膜上皮和浅基质层形成新月形浸润,伴有新生血管长入

症状:金黄色葡萄球菌角膜周边部溃疡,表现为角膜边缘反复发作的椭圆形溃疡浸润,伴有新生血管长入

图4D. 症状:金黄色葡萄球菌角膜周边部溃疡,表现为角膜边缘反复发作的椭圆形溃疡浸润,伴有新生血管长入

症状:金黄色葡萄球菌睑缘炎,上下睑缘和睫毛根部有溃疡和脓性分泌物附着,眼睑皮肤有湿疹样改变

图5A. 症状:金黄色葡萄球菌睑缘炎,上下睑缘和睫毛根部有溃疡和脓性分泌物附着,眼睑皮肤有湿疹样改变

同一患者伴有角膜周边部溃疡,角膜周边部半球形浸润,病灶刮片采集标本进行病原微生物培养,结果也为金黄色葡萄球菌

图5B. 同一患者伴有角膜周边部溃疡,角膜周边部半球形浸润,病灶刮片采集标本进行病原微生物培养,结果也为金黄色葡萄球菌

症状:铜绿假单胞菌角膜炎

图6A. 症状:铜绿假单胞菌角膜炎

症状:铜绿假单胞菌角膜炎

图6B. 症状:铜绿假单胞菌角膜炎

症状:铜绿假单胞菌角膜炎

图6C. 症状:铜绿假单胞菌角膜炎

上述四张图片均为铜绿假单胞菌角膜炎,病情进展迅猛,混合充血,角膜基质溶解坏死,溃疡表面为淡黄绿色黏胶状分泌物,伴有前房积脓

图6D. 上述四张图片均为铜绿假单胞菌角膜炎,病情进展迅猛,混合充血,角膜基质溶解坏死,溃疡表面为淡黄绿色黏胶状分泌物,伴有前房积脓

细菌性角膜炎,病灶刮片采集标本接种在血平皿上培养,图为阳性标本转种血平皿24小时后外观

图6E. 细菌性角膜炎,病灶刮片采集标本接种在血平皿上培养,图为阳性标本转种血平皿24小时后外观

上述标本,细菌鉴定结果为铜绿假单胞菌,Gram染色在显微镜(×1000)下观察的图像

图6F. 上述标本,细菌鉴定结果为铜绿假单胞菌,Gram染色在显微镜(×1000)下观察的图像

症状:LASIK术后细菌感染

图7A. 症状:LASIK术后细菌感染

上述两张图片显示LASIK术后双眼细菌感染,无典型细菌性角膜炎的临床特征,但有明确手术史,角膜水肿,炎性浸润和坏死,细菌培养结果为肺炎克雷伯菌

图7B. 上述两张图片显示LASIK术后双眼细菌感染,无典型细菌性角膜炎的临床特征,但有明确手术史,角膜水肿,炎性浸润和坏死,细菌培养结果为肺炎克雷伯菌

症状:LASIK术后细菌感染

图8A. 症状:LASIK术后细菌感染

LASIK术后双眼细菌感染,角膜瓣已剪除,细菌培养结果为金黄色葡萄球菌,由于应用了大量抗菌药物,感染得以控制,但角膜基质水肿,无菌性自溶坏死

图8B. 症状:LASIK术后双眼细菌感染,角膜瓣已剪除,细菌培养结果为金黄色葡萄球菌,由于应用了大量抗菌药物,感染得以控制,但角膜基质水肿,无菌性自溶坏死

右眼RTvue OCT图像

图8C. 右眼RTvue OCT图像

左眼RTvue OCT检查,可见角膜基质炎性水肿,混浊,厚薄不均,图像上皮层缺失,内皮面水肿粗糙,失去均匀、光滑和连续性

图8D. 同一患者,左眼RTvue OCT检查,可见角膜基质炎性水肿,混浊,厚薄不均,图像上皮层缺失,内皮面水肿粗糙,失去均匀、光滑和连续性

同一患者,临床共聚焦显微镜检查,内皮细胞层无法成像 ×800

图8E. 同一患者,临床共聚焦显微镜检查,内皮细胞层无法成像 ×800

严重细菌性角膜炎,当感染得不到控制,除了整个角膜化脓坏死外,炎症可向眼内发展,导致眼内炎

图9A. 症状:严重细菌性角膜炎,当感染得不到控制,除了整个角膜化脓坏死外,炎症可向眼内发展,导致眼内炎

同一患者,B型超声检查,可见玻璃体明显混浊,提示眼内炎症,临床上对眼前部严重感染的病例,应常规做B型超声检查

图9B. 同一患者,B型超声检查,可见玻璃体明显混浊,提示眼内炎症,临床上对眼前部严重感染的病例,应常规做B型超声检查

症状:LASIK术后发生角膜周边部溃疡,为金黄色葡萄球菌感染,角膜周边部基质环形炎性浸润,混合充血

图10A. 症状:LASIK术后发生角膜周边部溃疡,为金黄色葡萄球菌感染,角膜周边部基质环形炎性浸润,混合充血

同一患者,局部应用敏感抗菌药物治疗的同时,适当联合应用糖皮质激素,治疗28天,炎症控制

图10B. 同一患者,局部应用敏感抗菌药物治疗的同时,适当联合应用糖皮质激素,治疗28天,炎症控制

症状:细菌性角膜炎,长时间应用药物治疗无效,溃疡持续不愈,但炎症尚未累及角膜后弹力层,应尽早手术干预

图11A. 症状:细菌性角膜炎,长时间应用药物治疗无效,溃疡持续不愈,但炎症尚未累及角膜后弹力层,应尽早手术干预

上述病例,行板层角膜移植术,术后随访2年9个月,角膜植片透明,裸眼视力0.4

图11B. 上述病例,行板层角膜移植术,术后随访2年9个月,角膜植片透明,裸眼视力0.4

 症状:细菌性角膜炎,药物治疗2周以上无效,角膜溃疡累及角膜后弹力层,同时伴有前房积脓,应考虑行穿透角膜移植术

图12A. 症状:细菌性角膜炎,药物治疗2周以上无效,角膜溃疡累及角膜后弹力层,同时伴有前房积脓,应考虑行穿透角膜移植术

上述病例,行穿透角膜移植术,术后随访6个月,感染得以控制,角膜植片透明

图12B. 上述病例,行穿透角膜移植术,术后随访6个月,感染得以控制,角膜植片透明

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