真菌性角膜炎(最详症状图解)

真菌性角膜炎(Fungal Keratitis,FK)是真菌直接感染角膜引起的一种严重的致盲性角膜炎。该病与农业外伤有关,农业外伤约占其致病危险因素的70%~80%,所以真菌性角膜炎是中国和印度等发展中国家主要的致盲眼病之一。近年来,由于抗菌药物和糖皮质激素的广泛应用,其发病率有明显增高的趋势,感染早期眼部刺激症状一般较轻,病程发展相对细菌性角膜炎缓慢,但合并有细菌感染或滥用糖皮质激素会使病情迅速加重。临床症状表现为眼部异物感或刺痛、视物模糊,眼部检查可见有少量分泌物,典型的角膜病变体征有:菌丝苔被(图1)、伪足(图2)、卫星灶(图3)、免疫环(图4)、内皮斑(图5)、前房积脓(图6)。

症状:真菌性角膜炎菌丝苔被

图1A. 症状:真菌性角膜炎菌丝苔被

症状:真菌性角膜炎菌丝苔被

图1B. 症状:真菌性角膜炎菌丝苔被

症状:真菌性角膜炎菌丝苔被

图1C. 症状:真菌性角膜炎菌丝苔被

菌丝苔被为丝状菌感染的真菌性角膜炎所特有,但不是每个丝状菌感染患者均会出现,以上四张图片为各种不同表现的菌丝苔被,表现为角膜感染处灰白色轻度隆起,略高出角膜感染病灶,外观干燥,无光泽,有的为羊脂状,与下方炎症组织粘连紧密,患者均为真菌性角膜炎的病程活动进展期,可见混合充血,炎症明显,病变的角膜中央区有明显的炎性浸润,组织自溶坏死,有的伴有前房积脓

图1D. 菌丝苔被为丝状菌感染的真菌性角膜炎所特有,但不是每个丝状菌感染患者均会出现,以上四张图片为各种不同表现的菌丝苔被,表现为角膜感染处灰白色轻度隆起,略高出角膜感染病灶,外观干燥,无光泽,有的为羊脂状,与下方炎症组织粘连紧密,患者均为真菌性角膜炎的病程活动进展期,可见混合充血,炎症明显,病变的角膜中央区有明显的炎性浸润,组织自溶坏死,有的伴有前房积脓

症状:真菌性角膜炎伪足

图2A. 症状:真菌性角膜炎伪足

症状:真菌性角膜炎伪足

图2B. 症状:真菌性角膜炎伪足

症状:真菌性角膜炎伪足

图2C. 症状:真菌性角膜炎伪足

以上四张图片显示真菌性角膜炎伪足,伪足表现为病灶区向周围正常角膜组织的树枝状或扫帚状浸润,类似真菌性角膜炎发病早期上皮下的病变浸润,表明病变在向周围角膜组织继续蔓延扩散,示病程的进展

图2D. 以上四张图片显示真菌性角膜炎伪足,伪足表现为病灶区向周围正常角膜组织的树枝状或扫帚状浸润,类似真菌性角膜炎发病早期上皮下的病变浸润,表明病变在向周围角膜组织继续蔓延扩散,示病程的进展

症状:真菌性角膜炎卫星灶

图3A. 症状:真菌性角膜炎卫星灶

症状:真菌性角膜炎卫星灶

图3B. 症状:真菌性角膜炎卫星灶

症状:真菌性角膜炎卫星灶

图3C. 症状:真菌性角膜炎卫星灶

以上四张图片为真菌性角膜炎卫星灶,有这些角膜体征的患者,病情严重,角膜病灶组织自溶坏死明显,多伴有前房积脓,在主病灶的周围,角膜组织内有大小不等的病灶出现,也是真菌性角膜炎病情发展的征象

图3D. 以上四张图片为真菌性角膜炎卫星灶,有这些角膜体征的患者,病情严重,角膜病灶组织自溶坏死明显,多伴有前房积脓,在主病灶的周围,角膜组织内有大小不等的病灶出现,也是真菌性角膜炎病情发展的征象

症状:真菌性角膜炎免疫环

图4A. 症状:真菌性角膜炎免疫环

症状:真菌性角膜炎免疫环

图4B. 症状:真菌性角膜炎免疫环

症状:真菌性角膜炎免疫环

图4C. 症状:真菌性角膜炎免疫环

以上四张图片显示真菌性角膜炎免疫环,真菌感染角膜后都会发生宿主和外抗原间的免疫反应,但免疫环不是真菌性角膜炎的特有表现,其主要特征是在主要感染灶的周围有一环形或半环形浸润灶,位于角膜中心部位,环形浸润处有时有组织坏死脱落,形成环形凹陷

图4D. 以上四张图片显示真菌性角膜炎免疫环,真菌感染角膜后都会发生宿主和外抗原间的免疫反应,但免疫环不是真菌性角膜炎的特有表现,其主要特征是在主要感染灶的周围有一环形或半环形浸润灶,位于角膜中心部位,环形浸润处有时有组织坏死脱落,形成环形凹陷

症状:真菌性角膜炎内皮斑

图5A. 症状:真菌性角膜炎内皮斑

症状:真菌性角膜炎内皮斑

图5B. 症状:真菌性角膜炎内皮斑

症状:真菌性角膜炎内皮斑

图5C. 症状:真菌性角膜炎内皮斑

以上四张图片显示真菌性角膜炎内皮斑,内皮斑是指主要感染灶以外的角膜内皮面有小的感染灶,裂隙切面部有多个内皮斑,内皮斑被认为是感染侵入前房的象征,此时药物治疗难以奏效,板层角膜移植术后真菌容易复发,应考虑行穿透角膜移植术

图5D. 以上四张图片显示真菌性角膜炎内皮斑,内皮斑是指主要感染灶以外的角膜内皮面有小的感染灶,裂隙切面部有多个内皮斑,内皮斑被认为是感染侵入前房的象征,此时药物治疗难以奏效,板层角膜移植术后真菌容易复发,应考虑行穿透角膜移植术

真菌性角膜炎内皮斑患者,行临床共聚焦显微镜检查,可见角膜内皮面有多量斑点状、条索状、带有伪足样等结构不规则形状的斑块,这对术前手术方式的选择是至关重要的 ×80

图5E. 真菌性角膜炎内皮斑患者,行临床共聚焦显微镜检查,可见角膜内皮面有多量斑点状、条索状、带有伪足样等结构不规则形状的斑块,这对术前手术方式的选择是至关重要的 ×800

症状:真菌性角膜炎前房积脓

图6A. 症状:真菌性角膜炎前房积脓

症状:真菌性角膜炎前房积脓

图6B. 症状:真菌性角膜炎前房积脓

症状:真菌性角膜炎前房积脓

图6C. 症状:真菌性角膜炎前房积脓

症状:真菌性角膜炎前房积脓

图6D. 症状:真菌性角膜炎前房积脓

前房积脓是判断角膜感染程度的一个重要指标,有前房积脓时说明感染已达角膜深基质层,甚至是部分菌丝已穿透后弹力层进入前房,研究结果显示,50%的患者前房积脓培养是阳性的,另外一半主要是前房炎症反应。真菌性角膜炎的前房积脓较细菌性角膜炎脓液黏稠,不易随头位移动。

真菌性角膜炎的诊断并不困难,角膜病灶刮片,采集标本行10%氢氧化钾湿片法,找到真菌菌丝或者真菌孢子,即可诊断。患者行表面麻醉后,在手术显微镜下,刮去角膜表面坏死组织,用眼科显微手术刀刮取病变明显处角膜组织,放在清洁的载玻片上,滴10%氢氧化钾1滴于标本上,覆以盖玻片,在显微镜下观察,查找真菌菌丝或孢子,此法快速、简便易行,阳性率高达95%(图7),是诊断真菌性角膜炎最值得推广的方法。真菌培养和药物敏感试验要求的条件较高,目前基层医院可能难以做到。临床共聚焦显微镜检查,是一种快速、有效、可重复进行的活体检查方法,能动态观察真菌感染在不同时相角膜组织中的菌丝和孢子的情况,故可用于动态观察治疗效果(图8~10),临床共聚焦显微镜检查目前尚不能进行真菌菌属、菌种的鉴别。

目前的治疗,笔者强调多元化治疗,即早期依靠抗真菌的药物(图11,12);但多数药物敏感性比较差,当病变累及角膜基质层,且药物疗效不好时,要及早采取病灶清创术联合药物治疗(图13);病变未累及后弹力层者行板层角膜移植术,可以收到良好的疗效(图14,15);累及后弹力层者应行穿透角膜移植术(图16),否则菌丝感染眼内组织或穿孔容易导致眼内炎(图17)。

手术显微镜下刮取病变明显处角膜组织,标本行10%氢氧化钾湿片法,显微镜下观察到真菌菌丝和(或)孢子,可以确诊为真菌性角膜炎 ×400

图7A. 手术显微镜下刮取病变明显处角膜组织,标本行10%氢氧化钾湿片法,显微镜下观察到真菌菌丝和(或)孢子,可以确诊为真菌性角膜炎 ×400

10%氢氧化钾湿片法,显微镜下观察到真菌菌丝和(或)孢子,方法简便、快速,在临床上极易推广应用 ×400

图7B. 10%氢氧化钾湿片法,显微镜下观察到真菌菌丝和(或)孢子,方法简便、快速,在临床上极易推广应用 ×400

真菌性角膜炎的病原学,在北美和欧洲主要是念珠菌属,我国曾长期沿用。笔者发现并首先在国际上报道了中国真菌性角膜炎主要致病菌属是镰刀菌属(图18),占感染病例的70%~80%,其次为曲霉菌属和念珠菌属(图19,20)。镰刀菌属的菌丝在角膜基质内呈水平生长方式(图21),宜于做板层角膜移植术。该手术成功率高,免疫排斥率低于10%,远期疗效明显优于穿透角膜移植术,并有效缓解了中国活性供体角膜材料匮乏的现状。板层角膜移植术同样适用于菌丝垂直生长的曲霉菌属和念珠菌属(图22),但手术后菌丝垂直生长的菌属,真菌复发率高于菌丝水平生长的菌属,二者之间有统计学差异,这是中国学者对感染性角膜病的主要贡献,目前已被全世界的眼科推广应用。角 膜移植手术后仍然存在真菌复发的问题,笔者曾统计真菌性角膜炎行角膜移植术后,复发的比例在7%~8%(图23,24)。近年来采取多元化治疗方案,即早期病灶清创联合抗真菌药物治疗,对疗效差的尽 早实行手术干预治疗,复发率降到2%以下。

对早期角膜炎患者,行临床共聚焦显微镜检查,在角膜浅基质层,发现大量真菌菌丝,可确诊为真菌性角膜炎 ×800

图8:对早期角膜炎患者,行临床共聚焦显微镜检查,在角膜浅基质层,发现大量真菌菌丝,可确诊为真菌性角膜炎 ×800

图9A. ×1000

图9B.×1000

对真菌性角膜炎药物治疗的疗效,可通过临床共聚焦显微镜进行评价,以上三张图片,表明药物治疗后真菌菌丝数量减少,呈萎缩状 ×1000

图9C. 对真菌性角膜炎药物治疗的疗效,可通过临床共聚焦显微镜进行评价,以上三张图片,表明药物治疗后真菌菌丝数量减少,呈萎缩状 ×1000

 右眼反复红、痛视力下降10个月,否认外伤史,局部曾使用抗生素、抗病毒药物和糖皮质激素治疗,病情反复,就诊时视力0.8

图10A. 右眼反复红、痛视力下降10个月,否认外伤史,局部曾使用抗生素、抗病毒药物和糖皮质激素治疗,病情反复,就诊时视力0.8

以上两张图片显示,就诊时结膜轻度充血,角膜上皮光滑,仅见角膜后有渣样沉着物,房闪++

图10B. 以上两张图片显示,就诊时结膜轻度充血,角膜上皮光滑,仅见角膜后有渣样沉着物,房闪++

. RTvue OCT检查,显示角膜病变区有穿通伤痕迹,与角膜后沉着物相连,患者为果农,10个月前,在果园内劳作时,曾有眼部不适

图10C. RTvue OCT检查,显示角膜病变区有穿通伤痕迹,与角膜后沉着物相连,患者为果农,10个月前,在果园内劳作时,曾有眼部不适

RTvue OCT检查,显示角膜内皮层病变区有内皮斑样物,角膜基质有轻度炎性水肿,上皮层完整

图10D. RTvue OCT检查,显示角膜内皮层病变区有内皮斑样物,角膜基质有轻度炎性水肿,上皮层完整

临床共聚焦显微镜检查 ×800

图10E. 临床共聚焦显微镜检查 ×800

以上两张图片显示,用临床共聚焦显微镜对内皮斑样物进行检查,查见真菌菌丝,可确诊患者为外伤后引起的真菌性角膜炎 ×800

图10F. 以上两张图片显示,用临床共聚焦显微镜对内皮斑样物进行检查,查见真菌菌丝,可确诊患者为外伤后引起的真菌性角膜炎 ×800

症状:真菌性角膜炎,药物治疗前

图11A. 症状:真菌性角膜炎,药物治疗前

同一患者,经过那他霉素和氟康唑滴眼液联合治疗4周,炎症得到控制

图11B. 同一患者,经过那他霉素和氟康唑滴眼液联合治疗4周,炎症得到控制

症状:真菌性角膜炎早期,药物治疗前

图12A. 症状:真菌性角膜炎早期,药物治疗前

症状:同一患者,经过两性霉素B和氟康唑滴眼液治疗2周,炎症得到控制

图12B. 症状:同一患者,经过两性霉素B和氟康唑滴眼液治疗2周,炎症得到控制

症状:真菌性角膜炎,治疗前

图13A. 症状:真菌性角膜炎,治疗前

同一患者,在手术显微镜下对溃疡处的菌丝苔被进行清创,并联合抗真菌药物治疗40天,炎症消退,溃疡愈合,遗留角膜斑翳

图13B. 同一患者,在手术显微镜下对溃疡处的菌丝苔被进行清创,并联合抗真菌药物治疗40天,炎症消退,溃疡愈合,遗留角膜斑翳

症状:真菌性角膜炎术前,病变累及角膜全层,但溃疡范围广泛偏中心

图14A. 症状:真菌性角膜炎术前,病变累及角膜全层,但溃疡范围广泛偏中心

同一病例,行板层角膜移植术,术后随访6个月,角膜植片透明

图14B. 同一病例,行板层角膜移植术,术后随访6个月,角膜植片透明

症状:真菌性角膜炎术前,角膜病变深度未累及后弹力层,病变范围广泛偏中心

图15A. 症状:真菌性角膜炎术前,角膜病变深度未累及后弹力层,病变范围广泛偏中心

 同一病例,行板层角膜移植术,术后随访4年,角膜植片透明

图15B. 同一病例,行板层角膜移植术,术后随访4年,角膜植片透明

 症状:真菌性角膜炎术前,药物疗效欠佳,病情进展迅速,病变累及角膜全层

图16A. 症状:真菌性角膜炎术前,药物疗效欠佳,病情进展迅速,病变累及角膜全层

同一病例,行穿透角膜移植术,术后随访4年,角膜植片透明

图16B. 同一病例,行穿透角膜移植术,术后随访4年,角膜植片透明

症状:严重真菌性角膜炎

图17A. 症状:严重真菌性角膜炎

症状:上述两张图片显示严重真菌性角膜炎,当感染得不到控制,除了整个角膜化脓坏死外,炎症可向眼内发展,导致眼内炎

图17B. 症状:上述两张图片显示严重真菌性角膜炎,当感染得不到控制,除了整个角膜化脓坏死外,炎症可向眼内发展,导致眼内炎

图17C. B型超声检查

上述两个病例行B型超声检查,可见玻璃体明显混浊,提示眼内炎症,因此临床上对眼前部严重感染的病例,应常规做B型超声检查

图17D. 上述两个病例行B型超声检查,可见玻璃体明显混浊,提示眼内炎症,因此临床上对眼前部严重感染的病例,应常规做B型超声检查

症状:真菌性角膜炎

图18A. 症状:真菌性角膜炎

症状:同一患者,角膜病灶刮片标本培养,结果为串珠镰刀菌,乳酸酚棉蓝染色在显微镜(×400)下观察的图像

图18B. 症状:同一患者,角膜病灶刮片标本培养,结果为串珠镰刀菌,乳酸酚棉蓝染色在显微镜(×400)下观察的图像

症状:真菌性角膜炎

图18C. 症状:真菌性角膜炎

同一患者,角膜病灶刮片标本培养,结果为茄病镰刀菌,乳酸酚棉蓝染色在显微镜(×400)下观察的图像,孢子为镰刀状

图18D. 同一患者,角膜病灶刮片标本培养,结果为茄病镰刀菌,乳酸酚棉蓝染色在显微镜(×400)下观察的图像,孢子为镰刀状

镰刀菌属是我国真菌性角膜炎主要致病菌属。

症状:真菌性角膜炎

图19A. 症状:真菌性角膜炎

同一患者,角膜病灶刮片标本培养,结果为烟曲霉菌,乳酸酚棉蓝染色在显微镜(×400)下观察的图像

图19B. 同一患者,角膜病灶刮片标本培养,结果为烟曲霉菌,乳酸酚棉蓝染色在显微镜(×400)下观察的图像

 症状:真菌性角膜炎

图19C. 症状:真菌性角膜炎

同一患者,角膜病灶刮片标本培养,结果为黄曲霉菌,乳酸酚棉蓝染色在显微镜(×400)下观察的图像  曲霉菌属在真菌性角膜炎的病原学检查中占第二位。

图19D. 同一患者,角膜病灶刮片标本培养,结果为黄曲霉菌,乳酸酚棉蓝染色在显微镜(×400)下观察的图像

曲霉菌属在真菌性角膜炎的病原学检查中占第二位。

症状:真菌性角膜炎

图20A. 症状:真菌性角膜炎

同一患者,角膜病灶刮片标本培养,结果为白色念珠菌,乳酸酚棉蓝染色在显微镜(×400)下观察的图像

图20B. 同一患者,角膜病灶刮片标本培养,结果为白色念珠菌,乳酸酚棉蓝染色在显微镜(×400)下观察的图像

症状:真菌性角膜炎

图20C. 症状:真菌性角膜炎

同一患者,角膜病灶刮片标本培养,结果为白色念珠菌,乳酸酚棉蓝染色在显微镜(×400)下观察的图像,孢子呈圆形或椭圆形  念珠菌属在中国和亚洲其他国家都不是真菌性角膜炎主要致病菌属,而在北美和欧洲却是第一位致病菌属。

图20D. 同一患者,角膜病灶刮片标本培养,结果为白色念珠菌,乳酸酚棉蓝染色在显微镜(×400)下观察的图像,孢子呈圆形或椭圆形

念珠菌属在中国和亚洲其他国家都不是真菌性角膜炎主要致病菌属,而在北美和欧洲却是第一位致病菌属。

水平生长的真菌菌丝 PAS×400

图21A. 水平生长的真菌菌丝 PAS×400

 上述两张图片显示真菌性角膜炎患者,术中获取病变角膜片,行组织病理学检查,PAS染色显示茄病镰刀菌菌丝在角膜基质内主要呈水平生长

图21B. 上述两张图片显示真菌性角膜炎患者,术中获取病变角膜片,行组织病理学检查,PAS染色显示茄病镰刀菌菌丝在角膜基质内主要呈水平生长

根据绝大多数菌丝的生长方向将菌丝生长方式确定为水平与垂直两种类型:以绝大多数真菌菌丝与角膜基质板层纤维的45°夹角为标准,小于45°者判定为水平生长,大于45°者判定为垂直生长,以便于临床应用 PAS×400

 垂直生长的真菌菌丝 PAS×200

图22A. 垂直生长的真菌菌丝 PAS×200

上述两张图片显示真菌性角膜炎患者,术中获取病变角膜片,行组织病理检查,PAS染色可见烟曲霉菌菌丝在角膜基质内垂直生长 PAS×400

图22B. 上述两张图片显示真菌性角膜炎患者,术中获取病变角膜片,行组织病理检查,PAS染色可见烟曲霉菌菌丝在角膜基质内垂直生长 PAS×400

症状:板层角膜移植术后,真菌复发

图23A. 症状:板层角膜移植术后,真菌复发

症状:板层角膜移植术后,真菌复发

图23B. 症状:板层角膜移植术后,真菌复发

症状:板层角膜移植术后,真菌复发

图23C. 症状:板层角膜移植术后,真菌复发

上述四张图片显示真菌性角膜炎板层角膜移植术后,真菌复发,复发部位来自植床或植片边缘相邻组织,说明与手术没有彻底清除角膜感染组织有关

图23D. 上述四张图片显示真菌性角膜炎板层角膜移植术后,真菌复发,复发部位来自植床或植片边缘相邻组织,说明与手术没有彻底清除角膜感染组织有关

症状: 穿透角膜移植术后,真菌复发

图24A. 症状: 穿透角膜移植术后,真菌复发

症状:穿透角膜移植术后,真菌复发

图24B. 症状:穿透角膜移植术后,真菌复发

症状:穿透角膜移植术后,真菌复发

图24C. 症状:穿透角膜移植术后,真菌复发

上述四张图片显示真菌性角膜炎行穿透角膜移植术后,真菌复发,复发来自于前房、房角或相邻组织

图24D. 上述四张图片显示真菌性角膜炎行穿透角膜移植术后,真菌复发,复发来自于前房、房角或相邻组织

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