单纯疱疹病毒性角膜炎(最详症状图解)

单纯疱疹病毒性角膜炎(Herpes Simplex Keratitis,HSK)简称单疱病毒性角膜炎,是全球患病率最高的感染性角膜病,由Ⅰ型单纯疱疹病毒(herpes simplex virus type 1,HSV-1)感染所致。经典的理论认为角膜原发感染后单纯疱疹病毒只在三叉神经节内潜伏,当全身的细胞免疫功能降低时,病毒活化沿三叉神经下行,在角膜内形成复发感染。但笔者根据临床研究,发现单纯疱疹病毒性角膜炎行穿透角膜移植术后,复发率明显降低,早在20世纪80年代就提出单疱病毒原发感染后可能在角膜内也形成潜伏感染,直到21世纪初期,依靠基础研究的进步,证实了角膜组织的潜在神经嵴源性,为HSV-1在角膜组织内也可以形成潜伏感染提供了基础理论依据。由于角膜上皮内和浅中基质层分布着丰富的神经纤维,嗜神经性HSV-1感染角膜后通常会出现典型的角膜病损形态,并导致角膜知觉减退。

单纯疱疹病毒性角膜炎包括原发感染和复发感染。原发感染常见于儿童,眼部主要表现为滤泡性结膜炎、膜性结膜炎等,可同时存在唇部和头面部的皮肤疱疹;复发感染者,在病变的早期可有轻度异物感、畏光、流泪等眼部刺激症状。根据病程变化单纯疱疹病毒性角膜炎可分为活动期(图1)、稳定期(图2)和晚变期(图3)。

症状:单纯疱疹病毒性角膜炎活动期,有复发病史,表现为睫状充血,角膜基质有炎性浸润,组织水肿,有深层新生血管长入

图1A. 症状:单纯疱疹病毒性角膜炎活动期,有复发病史,表现为睫状充血,角膜基质有炎性浸润,组织水肿,有深层新生血管长入

症状:单纯疱疹病毒性角膜炎活动期,有反复发作的病史,角膜感觉减退,混合充血,角膜基质内炎症明显,有溃疡形成,印迹细胞学检查结果HSV-1抗原阳性表达

图1B. 症状:单纯疱疹病毒性角膜炎活动期,有反复发作的病史,角膜感觉减退,混合充血,角膜基质内炎症明显,有溃疡形成,印迹细胞学检查结果HSV-1抗原阳性表达

症状:单纯疱疹病毒性角膜炎稳定期,结膜不充血,角膜瘢痕边界较清楚,但角膜基质有轻度水肿

图2A. 症状:单纯疱疹病毒性角膜炎稳定期,结膜不充血,角膜瘢痕边界较清楚,但角膜基质有轻度水肿

症状:单纯疱疹病毒性角膜炎稳定期,结膜无充血,角膜瘢痕边界清楚,角膜基质内有深层新生血管长入,基质内有类脂质样物沉着

图2B. 症状:单纯疱疹病毒性角膜炎稳定期,结膜无充血,角膜瘢痕边界清楚,角膜基质内有深层新生血管长入,基质内有类脂质样物沉着

症状:单纯疱疹病毒性角膜炎晚变期,角膜基质内有明显活动性病变,混合充血,大量新生血管长入角膜基质内,并充血扩张,全角膜水肿、混浊,仅角膜缘处角膜可见虹膜

图3A. 症状:单纯疱疹病毒性角膜炎晚变期,角膜基质内有明显活动性病变,混合充血,大量新生血管长入角膜基质内,并充血扩张,全角膜水肿、混浊,仅角膜缘处角膜可见虹膜

症状:单纯疱疹病毒性角膜炎晚变期,经药物治疗后病情稳定,虽然炎性反应基本消退,但角膜仍完全混浊、瘢痕和新生血管密布,此类患者的角膜内皮细胞也多遭损害

图3B. 症状:单纯疱疹病毒性角膜炎晚变期,经药物治疗后病情稳定,虽然炎性反应基本消退,但角膜仍完全混浊、瘢痕和新生血管密布,此类患者的角膜内皮细胞也多遭损害

为了临床应用的方便和统一记录标准,笔者根据单纯疱疹病毒性角膜炎病变特征和累及的深度将其分为三种临床类型。

  1. 上皮型:根据病变形态进一步分为点状角膜炎(图4,5)、树枝状角膜炎(图6)、地图状角膜炎(图7);
  2. 基质型:根据病变浸润的深度将其分为浅中基质型角膜炎、深基质型角膜炎(图8,9),深基质型角膜炎又包括基质坏死型角膜炎和盘状角膜炎(图10~12);
  3. 内皮型:一种严重的单纯疱疹病毒性角膜炎,明显的睫状充血、角膜水肿,可见到角膜后沉着物(KP),反复发作(图13),可导致角膜内皮细胞功能失代偿,角膜大泡。

单纯疱疹病毒性角膜炎合并感染,容易造成角膜穿孔(图14,15)。

本病的主要临床特点为反复发作的病史和典型的眼部体征,印迹细胞学检查具有辅助诊断价值(图16)。

该病的患病率高,近年来由于抗病毒药物的广泛应用,致盲率已明显下降,居真菌性角膜炎之后(图17~19)。在抗病毒药物治疗的基础上,联合其他药物或手术进行对症治疗。手术治疗包括羊膜移植术、结膜瓣遮盖术、板层角膜移植术和穿透角膜移植术(图20)。对于角膜病变反复发作并已经形成角膜瘢痕者,角膜移植手术是恢复患者视力的唯一有效方法,以前常规选择穿透角膜移植术,由于穿透角膜移植术后存在免疫排斥反应和角膜内皮细胞功能慢性失代偿等问题,笔者倡导采用板层角膜移植术治疗单纯疱疹病毒性角膜炎,已取得明显的临床疗效(图21,22),角膜移植手术后,仍要注意单纯疱疹病毒性角膜炎复发的问题(图23)。

症状:单纯疱疹病毒性角膜炎上皮型,荧光素钠染色可见角膜上皮呈孤立的点、片状损害,结膜轻度充血,临床表现为卡他症状

图4:症状:单纯疱疹病毒性角膜炎上皮型,荧光素钠染色可见角膜上皮呈孤立的点、片状损害,结膜轻度充血,临床表现为卡他症状

症状:单纯疱疹病毒性角膜炎上皮型,同样表现为孤立的点、片状上皮浸润,荧光素钠染色阳性

图5A. 症状:单纯疱疹病毒性角膜炎上皮型,同样表现为孤立的点、片状上皮浸润,荧光素钠染色阳性

同一患者,上皮点状浸润在RTvue OCT 图像显示在角膜上皮和上皮下的损害

图5B. 同一患者,上皮点状浸润在RTvue OCT 图像显示在角膜上皮和上皮下的损害

症状:单纯疱疹病毒性角膜炎上皮型,当病情进一步发展,点状角膜上皮损害可沿三叉神经末梢在上皮内分布的形状,呈树枝状浸润

图6A. 症状:单纯疱疹病毒性角膜炎上皮型,当病情进一步发展,点状角膜上皮损害可沿三叉神经末梢在上皮内分布的形状,呈树枝状浸润

症状:单纯疱疹病毒性角膜炎上皮型,荧光素钠染色阳性,显示角膜上皮呈树枝状浸润

图6B. 症状:单纯疱疹病毒性角膜炎上皮型,荧光素钠染色阳性,显示角膜上皮呈树枝状浸润

症状:单纯疱疹病毒性角膜炎上皮型,地图状浸润

图7A. 症状:单纯疱疹病毒性角膜炎上皮型,地图状浸润

症状:单纯疱疹病毒性角膜炎上皮型

图7B. 症状:单纯疱疹病毒性角膜炎上皮型

上述两张图片显示,当病变继续发展,邻近的树枝状损害可以互相融合,形成地图状浸润

症状:单纯疱疹病毒性角膜炎上皮型,当病变进展到一定程度,角膜上皮的树枝状与地图状浸润同时存在

图7C. 症状:单纯疱疹病毒性角膜炎上皮型,当病变进展到一定程度,角膜上皮的树枝状与地图状浸润同时存在

症状:单纯疱疹病毒性角膜炎浅中基质型,是指角膜炎性病变仅累及角膜的1/2深度左右,角膜基质内轻度炎性水肿、混浊

图8A. 症状:单纯疱疹病毒性角膜炎浅中基质型,是指角膜炎性病变仅累及角膜的1/2深度左右,角膜基质内轻度炎性水肿、混浊

症状:同一患者,RTvue OCT检查,显示角膜炎症深度主要在浅中基质层内,炎症部位影像密度较正常角膜组织略高,角膜上皮层和内皮层完整

图8B. 症状:同一患者,RTvue OCT检查,显示角膜炎症深度主要在浅中基质层内,炎症部位影像密度较正常角膜组织略高,角膜上皮层和内皮层完整

症状:单纯疱疹病毒性角膜炎深基质型,深基质型表现为角膜全层受累,有混合充血,角膜基质水肿、混浊

图9A. 症状:单纯疱疹病毒性角膜炎深基质型,深基质型表现为角膜全层受累,有混合充血,角膜基质水肿、混浊

同一患者,裂隙灯显微镜检查,可见病变区角膜基质全层混浊、水肿

图9B. 同一患者,裂隙灯显微镜检查,可见病变区角膜基质全层混浊、水肿

同一患者,临床共聚焦显微镜检查,病变区角膜内皮细胞破坏,细胞形态消失 ×800

图9C. 同一患者,临床共聚焦显微镜检查,病变区角膜内皮细胞破坏,细胞形态消失 ×800

同一患者,临床共聚焦显微镜检查,透明区角膜内皮细胞水肿,细胞边界欠清,大小不均,密度减少为每平方毫米1300个 ×800

图9D. 同一患者,临床共聚焦显微镜检查,透明区角膜内皮细胞水肿,细胞边界欠清,大小不均,密度减少为每平方毫米1300个 ×800

同一患者,RTvue OCT检查,可见角膜基质炎性水肿,增厚,表现为影像密度不均,有上皮细小水泡和病变区内皮层结构消失

图9E. 同一患者,RTvue OCT检查,可见角膜基质炎性水肿,增厚,表现为影像密度不均,有上皮细小水泡和病变区内皮层结构消失

症状:单纯疱疹病毒性角膜炎深基质型表现为角膜基质坏死(基质坏死型),角膜基质内炎性反应明显,角膜水肿,深层大量新生血管长入

图10A. 症状:单纯疱疹病毒性角膜炎深基质型表现为角膜基质坏死(基质坏死型),角膜基质内炎性反应明显,角膜水肿,深层大量新生血管长入

症状:单纯疱疹病毒性角膜炎基质坏死型,角膜基质有结瘢和炎性浸润共存,新生血管长入,角膜上皮下有类脂质样物质沉积

图10B. 症状:单纯疱疹病毒性角膜炎基质坏死型,角膜基质有结瘢和炎性浸润共存,新生血管长入,角膜上皮下有类脂质样物质沉积

症状:单纯疱疹病毒性角膜炎基质坏死型,角膜穿孔

图10C. 症状:单纯疱疹病毒性角膜炎基质坏死型,角膜穿孔

症状:单纯疱疹病毒性角膜炎基质坏死型,由于病毒的直接损害和机体的免疫反应,使病变区角膜组织自溶坏死,导致角膜穿孔

图10D. 症状:单纯疱疹病毒性角膜炎基质坏死型,由于病毒的直接损害和机体的免疫反应,使病变区角膜组织自溶坏死,导致角膜穿孔

症状:单纯疱疹病毒性角膜炎深基质型表现为角膜盘状损害(盘状角膜炎),可见角膜基质盘状水肿,轻度炎性反应

图11A. 症状:单纯疱疹病毒性角膜炎深基质型表现为角膜盘状损害(盘状角膜炎),可见角膜基质盘状水肿,轻度炎性反应

症状:同一患者,裂隙灯显微镜检查,可见角膜内皮有皱褶,病变区角膜基质水肿,上皮完整

图11B. 症状:同一患者,裂隙灯显微镜检查,可见角膜内皮有皱褶,病变区角膜基质水肿,上皮完整

症状:单纯疱疹病毒性角膜炎深基质型表现为角膜盘状损害,角膜基质呈盘状水肿,有睫状充血

图12A. 症状:单纯疱疹病毒性角膜炎深基质型表现为角膜盘状损害,角膜基质呈盘状水肿,有睫状充血

症状:同一患者,裂隙灯显微镜检查,可见角膜病变区内皮有皱褶,角膜水肿增厚

图12B. 症状:同一患者,裂隙灯显微镜检查,可见角膜病变区内皮有皱褶,角膜水肿增厚

同一患者,RTvue OCT检查,可见角膜基质水肿、混浊、增厚,同时表现为病变区角膜内皮的损害

图12C. 同一患者,RTvue OCT检查,可见角膜基质水肿、混浊、增厚,同时表现为病变区角膜内皮的损害

症状:单纯疱疹病毒性角膜炎内皮型

图13A. 症状:单纯疱疹病毒性角膜炎内皮型

症状:单纯疱疹病毒性角膜炎内皮型

图13B. 症状:单纯疱疹病毒性角膜炎内皮型

症状:单纯疱疹病毒性角膜炎内皮型

图13C. 症状:单纯疱疹病毒性角膜炎内皮型

症状:上述四张图片显示单纯疱疹病毒性角膜炎内皮型,结膜混合充血,角膜炎症明显,基质弥漫性水肿,角膜内皮面可见大量羊脂状KP

图13D. 症状:上述四张图片显示单纯疱疹病毒性角膜炎内皮型,结膜混合充血,角膜炎症明显,基质弥漫性水肿,角膜内皮面可见大量羊脂状KP

单纯疱疹病毒性角膜炎内皮型,临床共聚焦显微镜检查,可见角膜内皮细胞水肿,边界不清,大小不均,密度严重下降 ×1000

图13E. 单纯疱疹病毒性角膜炎内皮型,临床共聚焦显微镜检查,可见角膜内皮细胞水肿,边界不清,大小不均,密度严重下降 ×1000

单纯疱疹病毒性角膜炎内皮型,临床共聚焦显微镜检查,可见角膜内皮细胞水肿,边界不清,大小不均,强反光是角膜后KP ×1000

图13F. 单纯疱疹病毒性角膜炎内皮型,临床共聚焦显微镜检查,可见角膜内皮细胞水肿,边界不清,大小不均,强反光是角膜后KP ×1000

 症状:单纯疱疹病毒性角膜炎合并真菌感染

图14A. 症状:单纯疱疹病毒性角膜炎合并真菌感染

症状:单纯疱疹病毒性角膜炎合并真菌感染

图14B. 症状:单纯疱疹病毒性角膜炎合并真菌感染

以上两张图片,患者有反复发作的病史,诊断为单纯疱疹病毒性角膜炎基质型,曾用糖皮质激素治疗,病情恶化,角膜病灶刮片标本找到真菌菌丝

症状:单纯疱疹病毒性角膜炎合并细菌感染

图15A. 症状:单纯疱疹病毒性角膜炎合并细菌感染

症状:单纯疱疹病毒性角膜炎合并细菌感染

图15B. 症状:单纯疱疹病毒性角膜炎合并细菌感染

患者有复发病史,临床诊断单纯疱疹病毒性角膜炎基质型,抗单疱病毒药物治疗中病情加重,形成溃疡,角膜病灶刮片采集标本进行细菌培养,结果阳性

单纯疱疹病毒性角膜炎的辅助诊断,获取角膜上皮病变组织,应用HSV-1的多克隆抗体诊断药盒进行免疫荧光染色,结果阳性 ×400

图16A. 单纯疱疹病毒性角膜炎的辅助诊断,获取角膜上皮病变组织,应用HSV-1的多克隆抗体诊断药盒进行免疫荧光染色,结果阳性 ×400

单纯疱疹病毒性角膜炎患者,行穿透性角膜移植治疗,获取的病变角膜片,行免疫组织化学检测,应用HSV-1的多克隆抗体诊断药盒进行免疫荧光染色,结果阳性 ×400

图16B. 单纯疱疹病毒性角膜炎患者,行穿透性角膜移植治疗,获取的病变角膜片,行免疫组织化学检测,应用HSV-1的多克隆抗体诊断药盒进行免疫荧光染色,结果阳性 ×400

症状:单纯疱疹病毒性角膜炎浅基质型,角膜中央浅基质炎性水肿,上皮缺损,荧光素钠染色阳性

图17A. 症状:单纯疱疹病毒性角膜炎浅基质型,角膜中央浅基质炎性水肿,上皮缺损,荧光素钠染色阳性

症状:同一患者,局部应用抗单疱病毒药物治疗2周,病变角膜除有轻度水肿外,炎症基本控制,角膜上皮修复

图17B. 症状:同一患者,局部应用抗单疱病毒药物治疗2周,病变角膜除有轻度水肿外,炎症基本控制,角膜上皮修复

症状:单纯疱疹病毒性角膜炎深基质型,活动期,结膜混合充血,角膜基质有炎性浸润水肿,新生血管伸入角膜病变区

图18A. 症状:单纯疱疹病毒性角膜炎深基质型,活动期,结膜混合充血,角膜基质有炎性浸润水肿,新生血管伸入角膜病变区

症状:同一患者,全身和局部同时应用抗单疱病毒药物,局部联合应用低浓度糖皮质激素治疗16天,炎症局限,新生血管明显消退,病情稳定

图18B. 症状:同一患者,全身和局部同时应用抗单疱病毒药物,局部联合应用低浓度糖皮质激素治疗16天,炎症局限,新生血管明显消退,病情稳定

症状:单纯疱疹病毒性角膜炎内皮型,混合充血,角膜弥漫性水肿,角膜内皮面有大量KP

图19A. 症状:单纯疱疹病毒性角膜炎内皮型,混合充血,角膜弥漫性水肿,角膜内皮面有大量KP

同一患者,临床共聚焦显微镜检查,显示角膜内皮细胞失去六边形形态,边界模糊不清,内皮面大量炎细胞积聚 ×1000

图19B. 同一患者,临床共聚焦显微镜检查,显示角膜内皮细胞失去六边形形态,边界模糊不清,内皮面大量炎细胞积聚 ×1000

上述患者,全身和局部应用抗单疱病毒药物,局部联合应用糖皮质激素滴眼液,药物治疗6个月,炎症消退,角膜透明,KP消失

图19C. 上述患者,全身和局部应用抗单疱病毒药物,局部联合应用糖皮质激素滴眼液,药物治疗6个月,炎症消退,角膜透明,KP消失

上述患者治愈后,临床共聚焦显微镜检查,显示角膜内皮细胞形态轻度大小不均,细胞边界欠清晰,密度基本正常 ×800

图19D. 上述患者治愈后,临床共聚焦显微镜检查,显示角膜内皮细胞形态轻度大小不均,细胞边界欠清晰,密度基本正常 ×800

症状:单纯疱疹病毒性角膜炎基质型,稳定期,角膜有明显瘢痕,中央区有脂质样变性,病变区角膜内皮严重受损

图20A. 症状:单纯疱疹病毒性角膜炎基质型,稳定期,角膜有明显瘢痕,中央区有脂质样变性,病变区角膜内皮严重受损

同一患者,行穿透角膜移植术,术后随访4年,植片透明,无复发病史

图20B. 同一患者,行穿透角膜移植术,术后随访4年,植片透明,无复发病史

症状:单纯疱疹病毒性角膜炎基质型,稳定期,患者有十余年复发病史,角膜中央区有斑翳,视力0.04

图21A. 症状:单纯疱疹病毒性角膜炎基质型,稳定期,患者有十余年复发病史,角膜中央区有斑翳,视力0.04

同一患者,行板层角膜移植术,术后随访18个月,角膜植片透明,无复发,视力0.4

图21B. 同一患者,行板层角膜移植术,术后随访18个月,角膜植片透明,无复发,视力0.4

症状:单纯疱疹病毒性角膜炎基质型,稳定期,病变区角膜有较大范围斑翳,多量浅层新生血管,有反复发作的病史,视力0.02

图22A. 症状:单纯疱疹病毒性角膜炎基质型,稳定期,病变区角膜有较大范围斑翳,多量浅层新生血管,有反复发作的病史,视力0.02

同一患者,行板层角膜移植术,术后随访2年,角膜植片透明,无复发,视力0.3

图22B. 同一患者,行板层角膜移植术,术后随访2年,角膜植片透明,无复发,视力0.3

症状:单纯疱疹病毒性角膜炎活动期,行穿透角膜移植术,术后随访6年,单纯疱疹病毒性角膜炎复发

图23A. 症状:单纯疱疹病毒性角膜炎活动期,行穿透角膜移植术,术后随访6年,单纯疱疹病毒性角膜炎复发

同一病例,荧光素钠染色阳性,上皮病变在角膜植片上呈树枝状浸润,伴有睫状充血

图23B. 同一病例,荧光素钠染色阳性,上皮病变在角膜植片上呈树枝状浸润,伴有睫状充血

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