系统性肥大细胞增生症（SM）
系统性肥大细胞增生症（SM）诊断标准
SM变异型
SM变异型及其诊断标准
侵袭性系统性肥大细胞增生症（ASM）
本病少见，但临床表现严重且多变，常呈间断性发作并有进行性加重的趋势。本病临床症状主要与肥大细胞释放组胺增多有关，常见症状包括：面色潮红、荨麻疹、瘙痒、头痛、腹部绞痛、恶心、呕吐、周围神经病和神经性心理障碍等，严重时可出现低血压甚或休克。皮肤损害表现不一，包括高色素性斑疹及丘疹、浸润性结节、Darier’s征（+）；部分患者可无损害，但常伴Darier’s征（+）或一过性丘疹样皮疹。肥大细胞浸润性症状有淋巴结肿大（30%）、肝大（50%）、脾大（50%）、骨痛（65%）、骨折及严重胃肠道功能紊乱（严重腹泻、腹痛及胃出血等）。血象检查可正常，严重病例可有贫血、白细胞减少及血小板减少，约1/4患者嗜碱性粒细胞增多，若外周血中出现肥大细胞则提示已发展为白血病。血浆及尿组胺水平增高与病情活动性密切相关，目前最常用于判断肥大细胞增殖与活化的方法为测定24小时尿组胺的排泌量，由于尿组胺排泌量增高程度不如其代谢产物（主要为1-甲基-4咪唑乙酸），故本方法敏感性较低；检测1-甲基-4咪唑乙酸则有助于提高其敏感性。胃肠道钡餐检查可见胃及小肠黏膜呈结节样增厚，胃及十二指肠溃疡亦不少见；骨骼拍片可有单发性或弥漫性骨质疏松，成骨性及溶骨性损害。骨髓病理活检对确定本病极为重要，可见骨小梁旁区及血管周边区或弥漫性肥大细胞增多，并可有显著骨髓纤维化。损伤处皮肤活检证实有肥大细胞积聚；肝脏活检示门静脉区肥大细胞浸润；淋巴结活检示结构完整，但亦有明显肥大细胞浸润；肝脏及淋巴结活检还可示有纤维化。临床上典型病例不难诊断，而非典型病例诊断较为困难，生化检查无特异性，组织病理检查为诊断本病的“金标准”。本病需与特发性过敏症、类癌综合征及其他各种面色潮红综合征相鉴别。
本病治疗应高度个体化。目前多主张应用下列药物进行分级治疗：H1-R拮抗剂（氯苯那敏等）用于治疗面色潮红、荨麻疹、头痛和胃肠道症状等；H2-R拮抗剂（如西咪替丁等）能减少胃酸分泌，用于治疗胃炎及十二指肠溃疡、消化性溃疡；色苷酸二钠具有保护肥大细胞膜作用，从而减少生物活性物质释放，可减轻腹泻及腹痛等；酮替芬为肥大细胞活化抑制剂，对面色潮红明显者尤为适宜，阿司匹林及其他非类固醇类吲哚美辛可阻断肥大细胞合成前列腺素D2（PGD2），适用于严重面色潮红及血管虚脱症患者；部分患者应用皮质激素治疗可能有益，文献报道可减轻皮肤及胃肠道的症状。IFN-α对于部分ASM和冒烟型SM患者有一定疗效。克拉屈滨或2-CDA可用于IFN-α耐药或无效的ASM进展期患者。低血压或休克时可紧急注射异肾上腺素。此外，避免肥大细胞刺激因素（如酒精、高温、焦虑及精神紧张等）对绝大多数患者极为重要。以c-kit为靶点的靶向治疗是近几年研究的热点。依马替尼是针对c-abl、PDGFR和c-kit三种酪氨酸激酶的抑制剂，治疗慢性粒细胞白血病和胃肠道间质瘤疗效良好。但由于肥大细胞增多症大多存在耐依马替尼的D816V突变，因此，依马替尼只能用于D816V突变阴性患者。目前其他的酪氨酸激酶抑制剂PKC412、达沙替尼和semaxinib（SU5416）用于肥大细胞增多症的治疗正处于Ⅱ期临床研究阶段。多种分子靶向抑制剂如NF-κB抑制剂IMD-0354，Hsp90抑制剂17-AAG正处于实验研究阶段。人源化单克隆抗体如抗CD44、抗CD52、抗CD33和抗CD25抗体目前处于临床研究初期。本病病程及预后与疾病的严重程度及所累及的器官系统有关，一部分患者可发生恶性变（肥大细胞白血病、AML及恶性淋巴瘤等），生存期一般少于2年。
肥大细胞白血病（MCL）
本病极为罕见，国内有个别病例报告。患者可有发热、畏寒、体重减轻、疲劳感、严重腹部绞痛、腹泻、面色潮红、瘙痒及骨痛，十二指肠溃疡常见，肝脾淋巴结肿大极为常见；一般均有贫血及血小板减少，白细胞水平高低不定，（10～150）×109/L；外周血及骨髓中肥大细胞比例显著增多，骨髓液涂片中肥大细胞占有核细胞≥20%，典型病例肥大细胞占循环血中有核细胞≥10%；若肥大细胞占循环血中有核细胞＜10%，即诊断为“非白血性”肥大细胞白血病变异型。MCL为罕见且高度侵袭性的SM亚型，其骨髓所见为肥大细胞弥漫性密集浸润，脂肪细胞和正常造血细胞显著减少。肥大细胞呈现显著的不典型性，胞质颗粒少，核型不规则呈单核细胞样或双叶核（幼肥大细胞），甚至可见异染性原始细胞，部分病例可见明显核仁；电镜显示肥大细胞颗粒具有特征性的漩涡样超微结构。联合化疗适用于本病，常用药物有阿糖胞苷、柔红霉素、阿霉素和长春新碱等，但化疗效果不够满意。
（白洁 薛艳萍 郑以州）
