如何进行手术前的肺功能评价?

肺部并发症是术后发生并发症的常见原因,因此肺功能评价已成为很多患者手术前处理的不可缺少部分。外科手术的主要肺部并发症有肺炎、肺不张、低氧血症和通气衰竭。很多研究主要探讨哪些患者需要术前肺功能测定和哪些肺功能试验是手术后发生并发症的最好预计指标。一般说来,外科手术对患者的肺损害的危险性越大,患者就越需要术前肺功能试验。手术后易发生肺部并发症的危险因素包括年龄、肥胖、吸烟、麻醉方式、基础疾病(尤其是患有慢性支气管炎、肺气肿、心血管疾病和心力衰竭、氮质血症、低氧血症和高碳酸血症)和外科手术类型。老年患者(年龄>70岁)手术后肺部并发症的危险显然也显著增加。虽然肺容量、呼气流速、PaO2和咳嗽反射随年龄增大而降低,但这些变化并不能完全解释老年人术后并发症增加的原因。

肥胖者主要是由于呼气残气容积(ERV)降低而使功能残气量(FRC)降低,因此闭合容积(closing volume)可超过ERV,导致正常潮气呼吸时气道闭合。腹部外科手术后引起的肺生理学改变与肥胖者类似,故这些患者好发基底部肺不张,通气/血流(V/Q)比值降低和低氧血症。

全身麻醉导致FRC降低20%,这是由于胸壁肌和膈肌张力活动丧失,导致膈肌升高。肺不张的出现可解释FRC的降低,麻醉时胸部CT检查可证明肺不张的存在。低氧血症的发生可由麻醉时低氧性血管收缩丧失来解释,也可以用FRC的减低来解释。加用肌松剂可增加术后肺并发症发生率。有些生理学异常也可以在局部麻醉时出现。

手术操作在胸腔内或邻近膈肌,例如胸科和上腹部外科手术时最容易发生术后肺功能明显减低。以前曾认为手术后疼痛是其最重要因素,但最近已证明这与膈肌功能障碍有关,然而导致术后膈肌功能障碍的原因并不清楚。腹部切口如果切断肌群则可引起患者肺功能不全。当然,上述因素虽增加外科手术危险,但一般说来,如果外科操作正确,术后心脏呼吸医疗恰当,那么患者的肺功能仍可恢复到术前水平。需进行肺切除的患者问题比较特殊,大多数手术是因肺癌行肺切除术,这些患者常同时患有慢性阻塞性肺病(COPD)。需进行全肺或部分肺切除时,应评估被切除肺组织对呼吸功能的影响,因此除了常规肺功能试验,有条件还应通过支气管肺量计进行分侧肺功能检查,以及进行肺扫描、侧位肺功能试验和肺动脉闭合试验等,这些检查都已经作为手术后并发症发生率和肺功能的预计指标。

肺部手术患者的检查项目及其意义见

虽然生理学异常,例如肺高压(休息或运动时)、高碳酸血症或FEV1<1L等因为可能引发严重的手术后并发症而应引起医生高度警惕。但肯定不适合做肺切除手术的标准还没有建立。肺部手术患者的检查项目及其意义见表1-3。与上腹部手术和肺切除术高手术病死率相关的因素见表1-4。但如果是经腹腔镜和胸腔镜进行手术则对这些标准会有明显影响,一般说来,可酌情放松限制。

与上腹部手术和肺切除术高手术病死率相关的因素

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