远离梗死区ST段改变的临床意义

面对梗死区的导联出现异常Q波、损伤性ST段抬高、缺血性T波倒置,称为指示性改变。而与上述对应的导联出现R波振幅增高、ST段压低、T波高耸,则称为对应性改变,如下壁急性心肌梗死时,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高,而Ⅰ、aVL导联ST段压低;后壁急性心肌梗死时,V7、V8、V9导联出现异常Q波、ST段抬高、T波倒置,而V3R、Vi、Vz导联出现R波增高、ST段压低、T波高耸。还有一部分远离梗死区的导联出现ST段压低者,则称为远离性ST段改变,其住院病死率和心肌梗死复发率均高于无ST段压低者,常合并多支血管病变,具有重要临床意义。

下壁急性心肌梗死伴其他导联ST段压低

  • 伴V1~V3导联ST段压低≥0.1mV:提示下壁梗死面积较大,多累及后侧壁、室间隔后下1/3部,由右冠状动脉近端阻塞所致,或者除了右冠状动脉阻塞(远端阻塞多见)外,尚合并回旋支阻塞(约占27%)。若V2导联ST段压低幅度与aVF导联ST段抬高幅度的比值≤0.5,则往往提示合并右心室急性心肌梗死;若V3导联ST段压低幅度与Ⅲ导联ST段抬高幅度比值<0.5,则提示右冠状动脉近端阻塞;若比值在0.5~1.2之间,则提示右冠状动脉远端阻塞;若比值>1.2,则提示回旋支阻塞。急性心肌梗死
  • 伴V4~Vs导联ST段压低≥0.1mV:比V1~V3导联ST段压低更具严重意义,其左心室功能更差、并发症更多,早期及远期(1~5年)死亡率明显高于无ST段压低者。多伴有前降支病变,且右冠状动脉近端阻塞及合并三支冠状动脉病变者明显高于无ST段压低者及V1~V3导联ST段压低者,侧支循环更差。
  • 伴侧壁(Ⅰ、aVL、V6)导联ST段压低≥0.1mV:除了对应性改变外,还可能合并回旋支的左缘支病变。
  • 伴aVR导联ST段压低≥0.1mV:提示下壁梗死面积较大,心肌酶谱峰值较高,并发症发生率增高。

下壁急性心肌梗死伴其他导联ST段抬高

  • 伴V1~V3导联ST段抬高:为下壁梗死合并右心室梗死的象征。
  • 伴侧壁(Ⅰ、aVL、V6)—个或数个导联ST段抬高:90%由回旋支近端(钝缘支开口前)阻塞所致。

前壁急性心肌梗死伴其他导联ST段改变

前壁心肌梗死时,只要有任一导联ST段压低,其远期病死率高,此后发生心脏事件多。

  • 伴下壁导联ST段压低:前壁急性心肌梗死者伴下壁导联ST段压低,除了对应性改变外,还提示前壁心肌严重缺血及左前降支近端闭塞或远端闭塞合并第1对角支病变,为心肌梗死面积大、心功能差、并发症多、预后差的表现。
  • 伴aVR导联ST段抬高:提示左前降支阻塞位于左心室前支近端。

前侧壁急性心肌梗死伴aVR导联ST段压低

提示心肌梗死面积较大,心肌酶谱峰值较高,住院过程充血性心力衰竭发生率高,心功能较差,LVEF≤35%。

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