睾丸肿瘤的诊断及治疗

睾丸肿瘤较少见,大多数为恶性。其发病率约占男性所有恶性肿瘤的1%,占男性泌尿生殖系肿瘤的9.5%。发病年龄多在20~40岁,正值性功能最活跃的时期,因其恶性程度高,为男性青壮年因癌致死的主要原因之一。睾丸肿瘤以单侧多见,可分为原发性和继发性两大类。原发性睾丸肿瘤包括起源于睾丸组织本身和睾丸鞘膜的肿瘤。由睾丸本身发生的肿瘤可分为睾丸生殖细胞性肿瘤和非生殖细胞性肿瘤两类,其中以睾丸生殖细胞性肿瘤多见,约占全部睾丸肿瘤的95%以上,非生殖细胞性肿瘤较少见,占全部睾丸肿瘤的5%左右,继发性睾丸肿瘤则罕见,多在恶性肿瘤广泛扩散而死亡的尸解中发现,多由恶性淋巴瘤、前列腺癌、肺癌、恶性黑色素瘤转移而来。本节主要论述原发性睾丸肿瘤。

中医没有类似病名或疾病的记载,根据中医把肿瘤均称为“岩”的习惯,有的学者撰名为“子岩”。

临床诊断

辨病诊断

症状:睾丸肿瘤的症状千差万别,有时十分明显,有时难以察觉,有时颇为奇特,给早期诊断带来了困难。有人曾将睾丸肿瘤的临床症状归纳为四种类型:①隐匿型:起病隐匿,发展缓慢,无明显临床症状;②急进型:起病急,进展快,迅速发展,症状明显;③缓急型:起病后发展缓慢,而后突然迅速发展;④不显著类型:睾丸原发灶无症状,首先发现转移灶的症状。主要症状有以下几种。

  1. 睾丸肿大:多在洗澡或睾丸部轻度受伤后才发现,一般不伴疼痛,有的可有疼痛,多为隐痛。随着睾丸逐渐增大,患者会有阴囊坠胀感及病侧睾丸沉重感,用手托之似有托起石块的感觉。当行路过多、站立过久或增加腹压时坠胀和疼痛加重。发生率为74%~91%。
  2. 急性睾丸疼痛:比较少见,是由于睾丸肿瘤发生出血、坏死或缺血栓塞所致,其症状表现为睾丸急性疼痛,睾丸增大,局部肿胀,阴囊皮肤发红,伴寒战、发热,酷似急性附睾睾丸炎。因而有10%~20%的病人最初被误诊为附睾睾丸炎。发生率为13%~49%。
  3. 急性腹痛:位于腹腔内的隐睾发生睾丸肿瘤,若同时伴发隐睾扭转,最初的症状即表现为急性疼痛。
  4. 男性乳房发育症:这是由于肿瘤中分化较好的滋养层细胞产生大量人绒毛膜促性腺激素所致,据统计,发生率为10%左右。
  5. 男性不育:因睾丸肿瘤造成曲细精管破坏不能生精所致,发生率约为2.5%,双侧睾丸肿瘤的发生率更高些。
  6. 转移症状:原发病灶无症状,首先出现转移症状,如转移到腹膜后淋巴结,可以引起腹痛、背痛;转移到骨骼会出现骨痛;转移到腹股沟淋巴结会引起该处淋巴结肿大和隐痛;转移到眼眶内容物会引起视觉障碍;转移到肝会出现肝区疼痛、肝脏肿大、压痛等症,后期出现黄疸、腹水;转移到肺和胸膜腔则会出现咳嗽、咯血、胸痛等症状;转移到脑则可出现癫痫、视力障碍、感觉运动异常及颅内压增高等症状。转移症状发生率为5%~10%。

体征:较小的睾丸肿瘤外观无明显异常,肿瘤较大时可见阴囊下垂、皮肤紧张、发亮,晚期偶见皮肤水肿,颜色鲜红或暗红。触诊睾丸肿大,表面可以光滑,但有时也可扪及结节或分叶状的形态,压痛不明显,质地偏硬,有时坚如石块,手托睾丸有明显沉重感为睾丸肿瘤的特点。病睾不具有囊性感觉,阴囊透光试验阴性。病变早期,附睾形态多正常,当附睾被睾丸肿瘤浸润后则失去正常形态并与睾丸不能分离。输精管和精索多正常。一般不提倡对睾丸肿块做活检,宁可手术探查,以免损伤性影响和刺激肿瘤,诱发扩散与转移,影响疗效。

肿瘤分期:准确的分期对了解病情、治疗、估计预后、积累科研资料有重大意义。分期的方法有两大类,一是TNM分类法,即按肿瘤、淋巴结与转移分类,另一种睾丸癌的临床分期,即根据病人在就诊、治疗或随访期中检查所见划分,一般分三期:I期病变局限在睾丸;Ⅱ期肿瘤转移至腹膜后;Ⅲ期有远处转移。具体介绍如下表。

睾丸肿瘤TNM分期(按国际抗癌联盟分期)

睾丸肿瘤TNM分期(按国际抗癌联盟分期)

睾丸肿瘤的临床病理分期:

  1. Ⅰ期:无转移。
  2. Ⅰ A :肿瘤局限于睾丸及附睾(相当于TNM分期的T 1 、T 2 、T 3 )。
  3. Ⅰ B :肿瘤侵及精索(T 4a )或肿瘤发生于未降睾丸。
  4. Ⅰ C :肿瘤侵及阴囊壁(T 4b )或腹股沟及阴囊,手术后发现。
  5. Ⅰ X :原发肿瘤的侵犯范围不能确定。
  6. Ⅱ期:仅有膈以下的淋巴结转移。
  7. Ⅱ A :转移的淋巴结均<2cm。
  8. Ⅱ B :至少一个淋巴结在2~5cm之间。
  9. Ⅱ C :腹膜后淋巴结>5cm。
  10. Ⅱ D :腹部可扪及肿块或腹股沟淋巴结固定(N 3 )。据病理分期可确定手术病人淋巴结转移的数目和部位,确定是否有包膜外侵犯及静脉瘤栓。
  11. Ⅲ期:纵隔和锁骨上淋巴结转移和远处转移。
  12. Ⅲ A :有纵隔或/和锁骨上淋巴结转移,但无远处转移(N 4 )。
  13. Ⅲ B :远处转移仅限于肺。“少量肺转移”每侧肺转移的数目<5,病灶直径<2cm。“晚期肺转移”每侧肺转移的数目>5,或病灶直径<2cm,或有胸腔积液。
  14. Ⅲ C :任何肺以外的血行转移。
  15. Ⅲ D :根治性手术后,无明确的残存病灶,但肿瘤标记物阳性。

Ⅰ期、Ⅱ A 和Ⅱ B 为早期;Ⅱ c 、Ⅱ D 、Ⅲ期为晚期。

实验室检查

  1. 一般化验:在病变晚期可出现贫血、血沉增快、肝功能异常、肾功能损害等表现。
  2. 尿促性腺激素测定:当发生睾丸肿瘤时,可引起FSH和LH的升高。
  3. 血清乳酸脱氢酶测定:恶性肿瘤时,血清乳酸脱氢酶(LDH)活动常见增加,这是由于部分肿瘤组织坏死所致。
  4. 血清或尿癌胚抗原(CEA)测定:有学者发现,睾丸肿瘤,尤其是睾丸畸胎癌病人,约有80%显示血清或尿中CEA增高,可协助睾丸肿瘤的诊断。
  5. 甲胎蛋白(AFP)测定:主要用于胚胎癌和畸胎癌的诊断,对精原细胞瘤、畸胎瘤及绒毛膜上皮癌不敏感。

影像学检查

  1. 放射性核素扫描:显示睾丸增大,血流丰富,也可显示腹腔等处的肿瘤转移灶,骨扫描可见骨质破坏现象。
  2. X线检查:胸部X线可以发现肺及胸廓的肿瘤转移灶,排泄性尿路造影可观察腹主动脉旁及肾周围淋巴结的转移灶,双侧足部淋巴造影可观察盆腔及腰部淋巴结的转移情况。此外,下腔静脉造影、选择性肾动脉造影和骨骼摄片等检查也可判断转移情况并指导治疗。
  3. 计算机X线断层扫描(CT):具有灵敏度高、无损害等优点。睾丸局部检查能发现临床触诊不能扪及的微小肿瘤,鉴别睾丸肿块是实性还是囊性,并能区别肿瘤中心坏死、液化与囊肿。腹部检查可识别腹膜后和肝、肾、胰等有无转移及转移范围,有转移时可确定与下腔静脉、腹主动脉的关系。扫描不仅使睾丸肿瘤的分期更加准确,而且还有助于选择治疗方法。
  4. B型超声波检查:也是一种安全可靠的检查方法,能直接而准确地测定睾丸大小、形态,正确地鉴别阴囊内肿块为实性还是囊性,确定睾丸内肿瘤与睾丸外病变,并能估计病变的性质,也能探测腹膜后肿块及肾蒂附近有无转移性淋巴结,腹腔脏器有无转移灶等情况。

辨证诊断

热毒瘀结型

  1. 临床表现:相当于肿瘤早期,有隐睾或睾丸外伤史。自觉睾丸沉重,质地坚硬如石,局部硬结,阴囊坠胀不适,轻微疼痛,小便黄,大便干,无明显的全身症状。舌红,苔薄白,脉涩或脉数。
  2. 辨证要点:自感睾丸沉重,质地坚硬如石,局部有硬结,阴囊坠胀不适。舌质红,苔薄白或黄,脉涩或数。

阴虚火旺型

  1. 临床表现:相当于睾丸肿瘤的中期。自觉睾丸沉重、肿大,发展迅速,局部硬结明显,隐隐作痛,偶有睾丸剧烈疼痛,局部肿胀,阴囊皮肤发红,出现全身症状,如午后低热,面色潮红,头晕,耳鸣,腰酸足软。舌红,少苔,脉细数。
  2. 辨证要点:睾丸沉重肿大,发展较快,局部硬结明显,午后低热,腰膝酸软。舌红,少苔,脉细数。

气血两虚型

  1. 临床表现:属肿瘤晚期。睾丸肿大坚硬,正常感觉消失,表面凹凸不平,并可出现全身转移症状,形体消瘦,面色苍白,心悸少寐,神疲懒言,纳呆,腹胀,或见腹痛背疼,骨痛胸痛,咳嗽咯血等症。舌淡,苔薄,脉细无力。
  2. 辨证要点:睾丸肿大坚硬,表面凸凹不平,神疲乏力,心悸少寐,面色苍白,可有全身转移症状。舌淡,苔薄白,脉细弱无力。

鉴别诊断

  1. 急性化脓性睾丸炎:睾丸肿大并有鞘膜积液时与睾丸肿瘤甚相似,但伴有寒战、发热、阴囊内疼痛,触痛明显。血化验检查中性粒细胞明显升高。用抗生素治疗有效。超声多普勒及放射性核素扫描有助于鉴别诊断。
  2. 睾丸鞘膜积液:积液有囊性感,质韧,有弹性,透光试验阳性。B超和CT有助于鉴别诊断。
  3. 睾丸梅毒:本病表现为睾丸肿大,呈球形,或有硬结,类似睾丸肿瘤,但其结节较小且较轻,尤其是睾丸感觉消失,触痛不敏感,并有冶游史,梅毒血清试验阳性及梅毒螺旋体检查阳性。
  4. 腹股沟疝:睾丸肿瘤的6.4%可被误诊为腹股沟疝。此病也有阴囊肿物,但平卧位时肿块可还纳,咳嗽时有冲击感,透光试验阴性,能扪清睾丸及附睾,肿块上方扪不清精索,但腹股沟皮下环增大。
  5. 精液囊肿:位于睾丸的精液囊肿易与睾丸肿瘤混淆。精液囊肿病史长,发展慢,体积小,肿块有囊性感,睾丸可清楚扪及,透光试验阳性,穿刺囊肿液呈乳白色,镜检内含精子。
  6. 急性附睾炎:本病可与发病突然的睾丸肿瘤混淆。但本病有高热,畏寒,局部疼痛并向周围放射,压痛明显,常累及输精管,血常规检查中性粒细胞明显升高。
  7. 精索和附睾肿瘤:本病可见阴囊肿大、坠胀,也可伴有鞘膜积液,但临床十分少见,经检查睾丸正常,如附睾肿瘤累及睾丸或与睾丸肿瘤同时发生,则要经组织活检才能证实。
  8. 附睾结核:当附睾结核累及睾丸产生结节时与睾丸肿瘤相似,但结核病变常累及输精管,形成串珠状结节,附睾尾部的浸润与硬结可与阴囊粘连,形成窦道,直肠指诊可触及前列腺、精囊有浸润与硬结,而睾丸肿瘤不会累及上述部位。
  9. 白血病:白血病是异常的白细胞增生与浸润,发生于睾丸组织时可引起阴囊肿大和鞘膜积液,与睾丸肿瘤相似。但该病有发热、全身疼痛、进行性贫血、显著出血倾向、淋巴结肿大及肝脾肿大等表现,周围血象及骨髓象检查可发现幼稚型白细胞异常增生。
  10. 睾丸扭转:睾丸扭转与急进型睾丸肿瘤相似,但本病有剧烈运动或阴囊损伤的诱因,疼痛剧烈,普雷恩氏征阳性,睾丸上移或呈横位,可触及精索,呈麻绳状扭曲,多普勒超声及放射性核素扫描显示睾丸血流明显减少或消失。
  11. 睾丸血肿:睾丸血肿多有阴囊外伤史,皮肤青紫瘀血,睾丸大而坚硬,触痛明显,阴囊沉重,穿刺可见鲜血或褐色陈旧血。

治疗

提高临床疗效的思路提示:

  1. 分清虚实,注重分期:本病早期一般以实证为主,中期则虚实夹杂,晚期多出现气血两虚的证候,但也有一发现便出现转移的情况,表现为虚证或虚实夹杂证。化疗方案的选择更重视肿瘤的分期,以确定不同的方案。
  2. 早期发现,及时治疗:本病较少见,早期症状不明显,故容易漏诊或误诊。由于该病转移较早,疗效较差,因此必须高度重视,争取早发现,早治疗。
  3. 把握病机改变:本病的基本病理变化是一个由实向虚的转化过程,治疗原则先以祛邪为主,后以扶正为主。具体治法早期宜清热解毒,破瘀散结;中期宜滋阴降火,解毒散结;晚期则宜补益气血,柔肝止痛。

近年来,在肿瘤的治疗上,化疗、放疗、热疗的疗效有了很大提高,在精原细胞瘤的治疗上已获得了很高的治愈率。因而,根据不同的病理分型,合理选择互补的治疗方式将大大提高睾丸肿瘤的治愈率。

中医治疗

热毒瘀结型

  1. 治法:清热解毒,抗癌散结。
  2. 方药:复元活血汤加马鞭草、山慈菇、白花蛇舌草、三棱、莪术。
  3. 当归12g,桃仁10g,赤芍10g,马鞭草25g,山慈菇12g,莪术10g,三棱10g,白花蛇舌草25g,半枝莲15g,炒穿山甲6g,天花粉10g,大黄10g,当归尾12g,柴胡10g,红花10g,生甘草6g。

阴虚火旺型

  1. 治法:滋阴降火,解毒散结。
  2. 方药:知柏地黄汤加减。
  3. 熟地黄15g,泽泻12g,山茱萸10g,生山药15g,丹皮12g,黄柏10g,知母6g,土茯苓20g,茯苓15g,半枝莲20g,炙鳖甲10g,天葵子12g,山慈菇10g。
  4. 若睾丸疼痛剧烈,可加川楝子、延胡索、荔枝核、蒲公英以清热止痛;肿胀明显加车前子、乳香、没药、穿山甲以活血化瘀,消肿止痛。

气血两虚型

  1. 治法:补益气血,柔肝止痛。
  2. 方药:人参养荣汤加味。
  3. 黄芪30g,当归10g,白芍15g,熟地黄12g,川芎10g,炒白术12g,茯苓15g,人参10g,鸡血藤20g,制何首乌30g,白花蛇舌草30g,山慈菇10g,半枝莲15g。
  4. 若疼痛较甚,可酌加延胡索、郁金、香附、川楝子以行气止痛;偏阳虚的加鹿角胶、冬虫夏草、肉苁蓉、杜仲以温肾壮阳;偏阴虚的加枸杞子、女贞子、龟甲、沙参等以滋阴养血。

西医治疗

药物治疗:睾丸肿瘤的化疗效果好,国内外都积累了不少经验。一般认为化疗对精原细胞瘤的疗效较好,对胚胎癌和绒毛膜上皮癌也有效,尤其是几种药物联合使用,效果更好。对胚胎瘤效果较差。对于晚期或复发病例用化疗也有一定作用。

1)单药治疗

  1. 顺铂(DDP):是治疗睾丸肿瘤较理想的药物,属细胞周期非特异性药,有强烈的抑制肿瘤作用,有效率达70%,其与DNA结合,引起交叉联合,破坏DNA功能。有人认为是通过膜板的灭活作用抑制DNA的合成。顺铂的用药剂量,成人30mg/m 2 溶于生理盐水30mL中静脉注射,或溶于5%葡萄糖液250mL中静脉滴注,连用5天,一般间隔3~4周可再用药,第二疗程20mg/d,连用5天,可间断用药4~5个疗程。
  2. 环磷酰胺(CTX)或异环磷酰胺(IFO):环磷酰胺在体外无抗肿瘤活性,进入体内后,被肝脏或肿瘤组织内存在的磷酰胺酶水解,释放出氯芥基,因而起抑制肿瘤生长的作用。属细胞周期非特异性药物,抗瘤谱较氮芥广,毒性低于氮芥。静脉注射200~500mg/d,连续用药,总量一般以8g左右为1疗程。每次90~150mg/kg为大剂量给药,每2~3周注射1次。有效率为86%。
  3. 放线菌素D(ACT-D):本品能抑制RNA的合成,作用于mRNA,干扰细胞的转录过程,对各种睾丸肿瘤如胚胎瘤、畸胎瘤和绒毛膜上皮癌有效。静脉应用剂量为6~8mg/(kg·d)(成人300~400mg/d),溶于5%葡萄糖液500mL中,10天为1疗程,两疗程间隔2周,有效率为33%。
  4. 普卡霉素(MTH):对多种肿瘤有抑制作用,与DNA结合抑制RNA的合成。临床用于治疗胚胎癌、精原细胞瘤和绒毛膜上皮癌。静脉注射:一般3~6mg溶于5%~25%葡萄糖中,每日或隔日1次,10~30次为1疗程,有效率为35%。
  5. 氮甲(NlF):本品是中国创制的一种新型抗肿瘤药,对精原细胞瘤有较突出的疗效。成人每日剂量为150~200mg(3~4mg/kg),分3~4次或睡前1次口服,与氯丙嗪或异丙嗪在睡前同服,可减轻副作用,6~8g为1疗程。

其他对睾丸肿瘤有效的药物还有长春碱(VLB)、阿霉素(ADM)、氨甲蝶呤(MTX)、博莱霉素(BLM),依托泊苷(VP16)等。

2)联合化疗方案

ALM方案

  1. 放线菌素D(ACT):0.5mg,静滴,第3~7天,12~16天,21~25天。
  2. 苯丁酸氮芥(CBI348):10mg,每日口服1次,第16~35天。
  3. 氨甲蝶呤(mLTx):5mg,每日口服1次,第16~25天。

PVB方案

  1. 顺铂(DDP):20mg/m 2 ,静脉注射,连用5天,3周1次。
  2. 长春碱(VLB):0.3mg/kg,静脉注射,连用2天,2~3周1次。
  3. 博莱霉素(BLM):30mg,静脉注射,每周1次,共用12周。

VPⅡ方案

  1. 博莱霉素(BLM):0.5mg/kg,连续静滴,第1~7天。
  2. 长春碱(VLP):0.4mg/kg,静脉冲入,第1天。
  3. 放线菌素D(ACT):0.02mg/kg,静脉冲入,第1天。
  4. 顺铂(DDP):1mg/kg,静脉冲入,第1天,3周1次。

BEP方案

  1. 博莱霉素(BLM):20mg/m 2 ,第1、2、9、16天静脉注射。
  2. 依托泊苷(VP16):100mg/m 2 ,第1~5天静脉注射。
  3. 顺铂(DDP):20mg/m 2 ,第1~5天静脉注射。
  4. 本方案用于二期睾丸癌。

PEBA方案

  1. 顺铂(DDP):40mg/m 2 ,静脉注射,连用5天。
  2. 鬼臼乙叉苷(VP16):100mg/m 2 ,静脉注射,连用5天。
  3. 博莱霉素(BLM):20mg/m 2 ,静脉注射,每周1次,连用3周。
  4. 阿霉素(ADM):40mg/m 2 ,静脉注射,每周期第1天用药。3周为1周期,4周为1疗程,共12周,用于治疗晚期睾丸癌。

手术治疗:对睾丸肿瘤,不论是生殖性的还是非生殖性的,都应首先施行根治性睾丸切除术,先控制精索血流,再分别结扎输精管和精索,并根据肿瘤性质决定是否做腹膜后淋巴结清扫。然后再选用放疗或化疗、中药等方法治疗。非精原细胞瘤的治疗,应根据肿瘤的病理组织类型及就诊时的临床分期而定,由于肿瘤的恶性度较高,常需要更积极的综合治疗。

手术治疗Ⅰ期及Ⅱ期病人,非精原细胞瘤的恶性度较高,Ⅰ期病人中有15%发生腹膜后转移,故在根治性睾丸切除术之后,多主张立即进行腹膜后淋巴结清除术(RPLND);Ⅱ期病人,不论其腹膜后转移灶属小体积还是大体积,都应进行RPLND,但对于大的肿块,有时可先化疗或放疗,使其缩小,然后再行手术。晚期病人如为孤立性转移灶,经过治疗后3个月中没有扩大或新病灶,也应争取切除。

传统的RPLND是采用腹壁旁中长切口,并切开肠系膜根部及后腹膜,清除的范围为:上起肾上腺,下至腹股沟内环,对左右输尿管界内的淋巴结缔组织做整块切除,包括患者的精索、血管也一并切除。

RPLND属较大手术,一般需要3~6小时,并可能发生并发症,如伤口感染、肺不张、肠梗阻、淋巴管囊肿、乳糜腹、静脉炎、伤口裂开、胰腺炎、肠瘘、血管损伤等。另一缺点是术后影响射精功能,导致不育,这一并发症可高达75%,此因胸腰交感神经(T 12 ~L 5 )及腹下神经丛于手术时受损,引起射精障碍。为了避免这一并发症,许多学者从事以下三项有意义的研究工作:其一,画出阳性淋巴结所在区,在手术标本上详细注明摘除部位,并做病理切片,标出阳性肿瘤转移区。现知右侧睾丸肿瘤的转移淋巴结主要分布在右肾动脉之下,腹主动脉与下腔静脉之间的淋巴结,相当于3、8区;左侧睾丸肿瘤则分布于左肾动脉下方,腹主动脉与左输尿管之间的淋巴结,相当于5、10区。其二,用翻卷分离术代替过去的大块清除,即只分离出淋巴管与淋巴结,尽量不损伤腹下神经丛。其三,规定左、右清除范围,右侧清除区为:2、3、4、6、7、8、11等区,左侧清除区为4、5、10。经过这样的改进之后,82%~90%病人的射精功能可以保留,而且并未影响手术效果或增加肿瘤复发率。

放射治疗:精原细胞瘤对放射线极度敏感。其适应证是I期病人在睾丸切除后,作为预防性放疗;Ⅱ期病人行腹膜后淋巴清除术后,唯恐有残留的淋巴病灶,作为术后辅助性治疗;也有Ⅰ期病人,做RPLND之前,转移灶较大,先行放射疗法,使肿块缩小,便于手术;Ⅰ期或术后复发者,也可使用放疗。

照射野的放置,如为预防性放疗,采用二野法,即局部野和下腹野。局部野包括肿瘤部位及腹股沟区,下界在阴茎根部下2cm,上界在耻骨联合上缘上8cm,同侧距中线8cm,对测距中线2cm,面积为10cm×10cm左右;下腹野长15cm,宽10cm,如为左侧睾丸肿瘤,则左侧野宽为2/3,右侧为1/3,如在右侧,则距中线各半,也可加用三野法,即加一上腹野,在上腹部居中,加10cm×10cm之放射野,用于预防腹膜后转移。对于Ⅱ期病人,行RPLND术后做辅助性放疗,可采用五野法,除上述三野外,另加2个腹背部对称野(与下腹野、上腹野对称)。至于Ⅲ期病例,有纵隔或锁骨上淋巴结转移时,可在病灶处行附加野。照射剂量一般预防放疗可用25~30Gy(2500~3000rad)/2周,Ⅱ期已有转移的辅助放疗则给30~35Gy(3000~3500rad)/3~4周,敏感度较低的病例可略提高剂量。

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