精囊肿瘤的诊断及治疗

原发性精囊肿瘤包括实质性肿瘤,如乳头状瘤、癌和囊肿。继发性精囊肿瘤是由邻近组织肿瘤如前列腺癌、膀胱癌、直肠癌等直接蔓延而来,也可由其他肿瘤转移播散所致。单纯性囊肿并不少见,常合并其他生殖泌尿系统的异常。临床以精囊恶性肿瘤及精囊囊肿较为常见。

精囊肿瘤症状较为复杂,根据临床特征,常归属于中医学“血精”“癃闭”“淋证”等范畴。

临床诊断

辨病诊断

一、精囊恶性肿瘤:可有邻近部位的肿瘤或其他原发性肿瘤的病史。

  1. 临床表现:有血精或排精障碍,亦可出现尿频、尿急、血尿、排尿困难及盆腔深部或腹股沟处疼痛,可牵涉到睾丸等处,后期有消瘦、乏力、排便困难等症状。
  2. 体征:直肠指诊可在前列腺上方触到精囊部不规则的硬结,甚至累及整个精囊。
  3. 实验室检查及影像学检查:
    1. 膀胱镜检查:可发现膀胱颈部及底部隆起,严重时可见膀胱壁和输尿管下端有肿瘤浸润。
    2. 精囊造影:可见精囊轮廓有不规则扩张,有破坏征象,与周围组织界限不清楚。
    3. B型超声检查:可显示扩大的精囊和肿块。
    4. CT和MRI检查:可见精囊边缘呈不规则分叶状,较大肿瘤精囊区可见软组织块影,坏死区是低密度灶,有时可见钙化点。该检查有助于肿瘤分期。
    5. 经会阴部穿刺活组织检查可以发现癌细胞。

二、精囊囊肿

  1. 临床表现:下腹部或腰部疼痛,会阴、睾丸或直肠等部位不适,可见尿频、脓尿、排尿困难、血精及血尿等。
  2. 指诊:可在前列腺侧边扪及单发、大小不等的囊性肿物,其边缘光滑、完整,质韧,有弹性。
  3. 实验室检查及影像学检查:
    1. 囊肿液检查:精囊本身有囊肿,其囊液内含精子。
    2. 精囊造影:经同侧输精管逆行造影,或经会阴直接穿刺造影,可见精囊受压、充盈缺损及囊肿圆形阴影。
    3. B型超声检查:提示精囊区有液性暗区的精囊占位性病变。
    4. 膀胱镜检查:可见膀胱三角区及膀胱后壁高起。
    5. 静脉尿路造影检查:显示肾、输尿管是否有先天性发育异常。

辨证诊断

精囊肿瘤的症状多种多样,确切的诊断要靠现代医学设备。良性精囊肿瘤无症状者常不需治疗,对于恶性精囊肿瘤不耐手术者,可以用保守疗法治疗。分期如下:

一、早期

  1. 临床表现:一般无症状,肛检可触及硬结。舌脉正常。
  2. 辨证要点:临床无症状,肛诊在前列腺上方扪及精囊部有不规则硬结。舌脉正常。

二、中期

  1. 临床表现:可见血精,排尿困难,直肠痛,尿痛,便秘,血尿,尿潴留等。肛诊前列腺顶端可触及不规则肿物,质硬,通常无触痛。舌质暗,苔薄黄,脉弦细,稍数。
  2. 辨证要点:血精,排尿困难,直肠痛。肛诊触及前列腺上方有不规则、质硬、无触痛之肿物。舌质暗,苔薄黄,脉弦细,稍数。

三、后期

  1. 临床表现:面色萎黄,形体消瘦,周身乏力,转移症状明显,排尿梗阻症状进一步加重,甚至出现尿潴留。伴心悸气短,畏寒怕冷,失眠多梦。肛诊查精囊肿瘤明显,质地坚硬如石,十分牢固。舌质暗淡,苔薄白,脉沉细。
  2. 辨证要点:面黄,乏力,小便排出困难,心悸,畏寒肢冷。肛诊精囊质硬如石。舌质暗淡,苔薄白,脉沉细。

精囊恶性肿瘤当与前列腺癌相鉴别。前列腺癌晚期可以侵及精囊,可有排尿困难。但直肠指诊检查前列腺有坚硬的肿块,表面不平。血清酸性磷酸酶、PSA、碱性磷酸酶升高。B型超声检查见前列腺腺体增大,边界回声不整齐或有缺损,内部光点不均匀。癌肿侵及精囊时,所在部位有较亮光点或光团。前列腺活组织检查可以发现癌细胞。

治疗

中医治疗

内治法

1)早期

  1. 治法:清热解毒,活络化瘀。
  2. 方药:五神汤加减。
  3. 金银花25g,紫花地丁20g,牛膝15g,车前子(包)30g,茯苓15g,白花蛇舌草20g,七叶一枝花25g,生薏苡仁30g,莪术15g。

2)中期

  1. 治法:化痰软坚,祛瘀散结。
  2. 方药:散肿溃坚汤加减。
  3. 昆布20g,三棱15g,黄芩12g,黄连6g,黄柏12g,龙胆草12g,天花粉30g,柴胡12g,白芍15g,当归15g,甘草6g,桔梗12g,葛根30g,木香10g,七叶一枝花20g,山慈菇20g。
  4. 若体质尚实,加犀黄丸口服,以增强清热解毒、化瘀软坚、祛痰散结之力。

3)后期

  1. 治法:补益气血阴阳。
  2. 方药:人参养荣汤加味。人参12g,白芍15,当归12g,陈皮15g,黄芪30g,桂心6g,白术15g,炙甘草5g,熟地黄20g,五味子15g,茯苓15g,远志12g,生姜3片,大枣3枚。
  3. 加茜草根活血化瘀,白芥子化痰;加龟甲、阿胶等血肉有情之品益精血,补阴阳。

外治法

  1. 良性病变以中极、关元、会阴穴为主按摩或针灸。对于恶性病变,早期以祛邪为主,选穴丰隆、石门针刺,用泻法;中、晚期患者身体虚弱者,可在足三里、血海等穴针刺以补正气,并在丰隆等祛邪作用较强的穴位上针刺。
  2. 其他外治疗法,可参阅“精囊炎”一节。

西医治疗

一、精囊囊肿

  1. 抗生素的应用:适用于精囊良性病变合并感染的患者。可用β-内酰胺类抗生素,或根据药敏结果选用其他抗生素。
  2. 止血药物:如出现血精,可予卡巴克洛、维生素K 3 等药物。
  3. 手术治疗:症状明显,精囊囊肿较大,直径大于2.5cm,可考虑手术治疗。首选方法是在TRUS引导下,经会阴或应用内窥镜经膀胱穿刺抽吸囊肿内容物。如果抽吸后复发,还可以反复抽吸治疗。也有报道向抽吸后的囊肿内注入硬化剂,可防止复发。

精囊囊肿与前列腺紧密相邻,如囊肿不位于精囊的中部或远端,可经尿道行内窥镜囊肿去除术。

开放手术切除囊肿有几种外科径路,有经会阴、耻骨上,经膀胱入路,膀胱侧入路、膀胱后入路、经骶骨等方式。一般情况下,小的精囊囊肿经会阴入路较好,与经会阴前列腺切除术相似。本术式出血少,易切除,术后恢复快。

与经会阴入路相比,经膀胱入路可以切除较大的囊肿,但出血较多,易损伤输尿管,尤其是异位输尿管,但很少损伤直肠。经膀胱侧入路一般用于儿童,或位于膀胱外侧上方的一侧大囊肿;切除一侧精囊囊肿的同时,还可以切除同侧的肾脏和输尿管。经膀胱后入路用于切除双侧精囊囊肿。

患者极难保持膀胱截石位或平卧位时,或患者有多次耻骨上或会阴手术史,最好选用经骶骨入路。

如发现精囊孤立性肿物,无局部播散证据,穿刺或组织病理检查为良性,又无症状,可密切随访观察。如果肿瘤肿大,或可引发症状,可考虑单纯精囊切除,开放手术切除是首选的治疗方法。无症状的精囊淀粉样变性,可不予治疗。

二、精囊恶性肿瘤

  1. 化学治疗:常在药物治疗、放射治疗失败后采用,常用的药物有阿霉素、雌莫司汀、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶等,同大多数癌肿一样,精囊恶性肿瘤在化疗初期很敏感,但很快产生耐药,耐药的主要原因是细胞内含有一种蛋白(P 170 ),能将药物迅速排出细胞,是药物排出的一个泵。目前已发现某些药物可抑制P 170 的作用,常用药物为维拉帕米,可与P 170 结合而降低排药作用。
  2. 放射治疗:适用于手术无法根治而远处转移不明显者。放射治疗对本病早期疗效好。临床的放射治疗分体外、间质内、全身照射3种方法。
  3. 手术治疗:适用于肿瘤病变较局限,尚未扩散至周围组织、器官者。对于腺癌,一般主张如肿瘤较大,可考虑行双侧精囊连同膀胱、前列腺、直肠根治性切除术。多数病例发现时就已有扩散,难以切除肿瘤。腺癌化疗一般无效。精囊肉瘤病情进展极为迅速,预后较差。

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