不射精的诊断及中西治疗

不射精是指成年男子在性活动中有正常的性兴奋和阴茎勃起,能持续足够长的时间,但性交中达不到性高潮,无精液射出的一种疾病。又称为射精不能、射精障碍。

中医文献中无此病名,多将其归入“阳强”“不育”“精不泄”“精闭”等范畴。

临床诊断

辨病诊断

症状与体征:性交时阴茎尚能勃起,能维持较长时间,但无性高潮和射精快感,亦无精液排出,停止性交时阴茎即痿软。功能性不射精虽在性交过程中无射精,但有梦遗现象或手淫时有精液排出。器质性不射精在任何情况下均无精液泄出。原发性不射精是指性交中从未有过射精。继发性不射精是指原来性交时有射精,后因某种原因而致不射精。

实验室检查及影像学检查

  1. 输精管道的放射线检查:对确定精道机械性梗阻及先天性输精管道畸形颇有价值。从放射线的角度可将输精管道大致分为三个部分:a.附睾和输精管;b.输精管和精囊;c.尿道及附属物。
  2. 尿液检查:性交后取尿液进行检查,寻找尿液中是否混有精子,或进行果糖测定,以排除膀胱颈松弛而致的逆行射精症。
  3. B超:可了解精囊有无扩张或缺如。
  4. CT扫描检查:对于可疑因颅内病变所致的不射精症,应做头颅CT检查,以确定病位及性质。对于怀疑有腰椎、胸椎、骶椎病变的患者,应做椎管造影术或CT扫描以明确诊断。

辨证诊断

一、肝气郁结型

  1. 临床表现:交而不射,性欲减退,胸胁、少腹胀痛,情志抑郁,嗳气,善太息,可有梦遗或手淫时射精,常随情绪波动而减轻或加重。舌质淡红,苔白,脉沉弦。
  2. 辨证要点:交而不射,胸胁胀满疼痛,情志抑郁,常随情绪波动而减轻或加重。舌淡红,苔白,脉沉弦。

二、瘀血内阻型

  1. 临床表现:阴茎勃起,色紫暗,刺痛,交而不射,常有阴部胀痛不适或胸腹满闷,性情急躁。舌质紫暗,边有瘀点或瘀斑,脉沉细涩。
  2. 辨证要点:交而不射,阴茎勃起刺痛,色暗,胸胁胀闷不舒。舌质紫暗,脉沉细涩。

三、肾精不足型

  1. 临床表现:性欲减退,阴茎勃而不坚或交而不射,伴有腰膝酸软,头晕耳鸣,健忘多梦,发堕齿槁,舌淡,脉沉。偏阴虚可见五心烦热,潮热盗汗,遗精,舌质红,苔少,脉细数。偏阳虚见畏寒肢冷,小便清长,或勃起不坚,甚则阳痿,舌淡,脉沉迟。
  2. 辨证要点:久交不射,伴腰膝酸软,耳鸣头晕,勃起欠佳,或有五心烦热,潮热盗汗,舌红,少苔,脉细数;或畏寒肢冷,小便清长,舌淡,脉沉迟。

四、湿热蕴结型

  1. 临床表现:阴茎勃起,久交不射,可有遗精,伴脘腹胀满,纳差,小便短赤,阴囊潮湿,四肢沉重乏力。舌红,苔黄腻,脉滑数。
  2. 辨证要点:久交不射,伴阴囊潮湿,四肢沉重,纳差。舌红,苔黄腻,脉滑数。

五、心火独亢型

  1. 临床表现:性欲亢进,阳强易举,每欲交合,精难射出,心烦易怒,不寐,时有梦遗失精,口舌生疮。舌质红,脉弦细数。
  2. 辨证要点:交而不射,性欲亢进,口舌生疮。舌质红,脉弦细数。

鉴别诊断

一、阴茎异常勃起:详见上一篇。

二、逆行射精:逆行射精与不射精症均为性交时无精液射出体外。逆行射精多有性欲高潮的快感和射精感觉,但无精液射出,而是逆流入膀胱,确诊的依据是性交后尿液检查可有精子和果糖存在。其病理主要为性交射精时,膀胱内括约肌关闭不全,导致精液逆行射入膀胱,为器质性病变。不射精症虽然性交时亦无精液流出,但性交时既无性高潮的快感,亦无射精动作,性交后留取尿液,离心沉淀后涂片,在显微镜下观察,无精子存在,同时新鲜尿液果糖定性为阴性,其病理主要为射精中枢处于抑制状态或输精管道不通,精液不能射出。

三、遗精:一部分不射精症病人伴有遗精现象,它与遗精的共同点是都在睡眠时有精液流出,而遗精除了在睡眠时有精液流出外,还在性交时有射精快感及射精动作,而不射精症则无。

四、其他病症:不射精症与射精迟缓、射精无力及射精不完全有一定区别。射精迟缓即性交时间明显延长(不包括人为控制),但最终均能达到性高潮而出现射精。其病变也为射精中枢的兴奋性减弱,但经长时间刺激后,尚能达到射精所需的阈值,其病变较不射精症为轻。射精无力即性交射精时自觉阴茎抽动无力,精液非射出而似缓缓流出之感觉,其病理主要为性兴奋达到高潮时,输精管、精囊、前列腺、尿道及提睾肌等肌肉收缩乏力所致。射精不完全即每次性交后射精时,进入后尿道的精液未能完全排出而致射精不完全,其病理主要为精神和心理因素造成。

治疗

提高临床疗效

一、分清虚实,辨明病位

不射精症当分清虚实。临床有虚证和实证,亦有虚实夹杂者,且各证型间可以相互转化,或合而为病,所以在临床治疗中根据不同的病机变化辨证治疗,才能有的放矢。本症早期多为实证,后期多为虚证或虚实夹杂证,病位多在肾、肝、脾、心四脏。其总病机是各种原因导致的精关阻滞不通和开启失司,前者多实,后者多虚。治疗当循“虚者补之,实者泻之”的治疗原则选方用药,以提高疗效,缩短疗程。

二、中西医结合,优势互补

不射精症有功能性和器质性之别。中西医在诊治方面各有优势,如输精管道阻塞者,应及早手术;功能性者在针对病因施治的同时,辨证采用中药,可提高疗效。

三、重视心理,加强疏导

由于对性知识了解甚少,人为因素造成性刺激强度不够,达不到射精中枢兴奋所需要的阈值,如性交体位不妥、阴茎抽送的频率低、幅度小等;还有人认为性是不道德的、肮脏的,故意抑制性欲望及射精;或认为精液是人身体强健之根本而抑制射精;还有对性伙伴的敌视等因素,也可通过抑制射精中枢兴奋性而致不射精。

中医内治法

一、肝气郁结型

  1. 治法:疏肝解郁,通精开窍。
  2. 方药:柴胡疏肝散加减。
  3. 柴胡12g,白芍15g,枳壳12g,陈皮15g,川芎12g,路路通12g,王不留行15g,香橼10g,香附15g,甘草6g。
  4. 肝气郁结兼脾虚者,可选用逍遥散加减;若久郁化火者,可加黄芩、丹皮、栀子等。

二、瘀血内阻型

  1. 治法:活血化瘀,通精开窍。
  2. 方药:血府逐瘀汤加减。
  3. 当归15g,生地黄20g,桃仁10g,红花15g,桔梗6g,赤芍15g,柴胡12g,川芎10g,枳壳12g,路路通15g,炒穿山甲10g,川牛膝15g,甘草6g。还可加蜈蚣2条,露蜂房10g。

三、肾精不足型

  1. 治法:补肾填精,温阳益气。
  2. 方药:左归丸或右归丸加减。
  3. 熟地黄20g,山药15g,山茱萸15g,枸杞子20g,菟丝子30g,鹿角胶20g(烊化)。
  4. 偏阴精不足者加川牛膝15g,龟甲胶15g(烊化);偏肾阳虚弱者加杜仲20g,当归15g,制附子6g,肉桂6g;阴虚火旺明显者加知母、黄柏。

四、湿热蕴结型

  1. 治法:清热利湿,行气通关。
  2. 方药:龙胆泻肝汤加减。
  3. 龙胆草12g,栀子15g,黄芩12g,柴胡12g,生地黄20g,车前子15g(包),泽泻15g,木通6g,当归15g,甘草6g。
  4. 可加萆薢、生薏苡仁以加强利湿之功,加石菖蒲以清利痰湿,通关开窍。

五、心火独亢型

  1. 治法:滋阴降火,交通心肾。
  2. 方药:交泰丸或金匮肾气丸加味。
  3. 黄连10g,制附子6g,肉桂6g,生地黄20g,山药20g,山茱萸15g,茯苓15g,泽泻15g,丹皮15g。

中医外治法

一、针灸治疗

  1. 体针:肾精亏损者常选肾俞、八髎、三阴交、曲骨、关元、中极等穴位,针刺行强刺激或平补平泻,可配合电针治疗。阳虚明显者可同时用灸法;湿热下注者选三阴交、阴陵泉、丰隆、中极等穴,行针用泻法;瘀血阻滞者可选大椎、膈俞、中极、八髎等穴,用泻法;心火独亢者选肾俞、肝俞、中极、关元、足三里等穴,用补法;肝气郁结者选足三里、阴陵泉、肝俞、肾俞等穴,用平补平泻法。
  2. 耳穴疗法:可选内分泌、皮质下、神门、肾、肝等穴位进行按压或针刺,每日2次,每次15~20分钟。

二、按摩治疗

  1. 手搓睾丸:患者自然仰卧位,双腿自然放松,双掌四指并拢,托住阴囊,轻轻挤压睾丸,前后轻轻搓动,每天睡前及早晨起床前各做5分钟,半个月1疗程。
  2. 按摩三阴交、足三里、肾俞穴:以拇指及中指均匀揉按,以感觉到酸、麻、胀为度。每次按摩10~15分钟,双侧交替进行,每日2~3次。
  3. 按压气海、关元:平卧位,双腿微屈,自然放松,双掌交叠,以手掌根部轻轻按揉气海、关元,顺时针、逆时针各按摩120次,间歇进行。

三、气功治疗

  1. 吊裆功:用于功能性不射精。
  2. 卧式内养功:有温补命门之火、推动促进气化功能的作用。适用于治疗肾气亏虚者。

西医治疗

一、药物治疗

  1. 性交前一个半小时左右口服盐酸麻黄素50~70mg。该药为肾上腺素能受体兴奋剂,可使交感神经节后纤维释放儿茶酚胺,能增强输精管道平滑肌的收缩,常可获得成功射精,也可于性交前静脉注射60mg的脱羟肾上腺素。上述两药有升高血压的作用,故高血压、冠心病者忌用。
  2. 左旋多巴:每次0.25g,每日3次,口服,能抑制催乳素的水平,并能增加血液循环中生长激素和肾上腺素水平,使大脑皮质的兴奋作用增强。适用于不射精伴高位中枢异常者。
  3. 对于雄激素水平偏低伴性功能减退的,可适当补充雄激素,如丙酸睾酮、绒毛膜促性腺激素。
  4. 对前列腺炎或其他泌尿系感染而引起的炎性水肿、充血等造成的不射精,可采取抗感染治疗。用诺氟沙星,每次0.2g,每日4次,口服;复方新诺明,每次2片,每日2次,口服。
  5. 对高位清扫手术损伤胸、腰交感神经所致的不射精症可用维生素B 1 10mg,每日3次,口服;维生素E100mg,每日3次,口服。脊髓损伤者有无特殊治疗,取决于脊髓病变恢复的程度。

二、性感集中疗法

功能性不射精症多因心理因素加强了中枢的抑制,治疗应以消除神经中枢对射精的抑制为主。医生要对患者进行必要的性知识指导,使患者树立信心,正确对待性生活。如果能获得一次成功的阴道内射精,就会永久改变射精功能障碍。在进行性感集中疗法时,夫妇双方应相互抚摸,提高身体的感受力,唤起性反应,加强局部刺激,以达到射精目的。

三、电动按摩器的局部刺激法

在医生的指导下,使用电动按摩器局部刺激诱发射精,常可获得较好的疗效。有人报道,有一半以上的患者在首次治疗中即可恢复正常,而其余的人经过10余次的治疗也能治愈。开始时需持续刺激10~15分钟,以后只要有5分钟即可达到射精目的。刺激部位以龟头、系带处为主,也可沿阴茎上下移动。本疗法适用于功能性不射精症。

四、针对病因治疗

对于器质性病变所致的不射精,要查明原发病因,积极治疗原发病。如病变部位在附睾尾部,可做输精管与附睾头体部的吻合术;对肿瘤或囊肿压迫造成的阻塞,可做肿瘤或囊肿切除术。

中医专方选介

一、赤雄通阳方

酒制蜈蚣3条,路路通、菖蒲各10g,香油炸急性子0.5g,穿破石30g羊油炙淫羊藿40g,蛇床子15g。肝气郁结加逍遥散或柴胡、当归各10g,赤芍、白芍各15g;气滞血瘀加牛膝、赤芍各15g,地鳖虫12g,穿山甲10g湿热下注加龙胆泻肝汤化裁;湿困三焦加三仁汤化裁;肾精亏虚加锁阳15g山茱萸12g,黄精20g,牡蛎40g,怀山药30g;肾阴不足加大补阴丸;有梦遗、遗精者重用知母、黄柏;无梦遗、遗精者加益肾填精之品;肾阳虚衰者加赞育丸化裁。治疗52例。结果:痊愈45例,好转5例,无效2例,总有效率为96.15%。[林友群,等.赤雄通阳方加减治疗功能性不射精52例.安徽中医学院学报.1993,12(3):30]

二、加味桂枝龙牡汤

桂枝、白芍、生姜、急性子各10g,大枣20g,生龙骨、生牡蛎各30g,生甘草5g,炒蜂房、怀牛膝各15g。偏阳虚加仙灵脾、肉苁蓉;偏阴虚加生地黄、玄参,减少桂枝、生姜的用量;气虚加黄芪、党参;血虚加熟地黄、当归;血瘀加地鳖虫、莪术;肝郁加柴胡、路路通;湿热加车前子、黄柏。日1剂,水煎服,1个月为1疗程。结果:治愈99例,无效24例。[戚广崇.加味桂枝龙牡汤治疗功能性不射精症123例小结.中医杂志.1987,28(11):19]

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