不射精是指成年男子在性活动中有正常的性兴奋和阴茎勃起，能持续足够长的时间，但性交中达不到性高潮，无精液射出的一种疾病。又称为射精不能、射精障碍。
中医文献中无此病名，多将其归入“阳强”“不育”“精不泄”“精闭”等范畴。
临床诊断
辨病诊断
症状与体征：性交时阴茎尚能勃起，能维持较长时间，但无性高潮和射精快感，亦无精液排出，停止性交时阴茎即痿软。功能性不射精虽在性交过程中无射精，但有梦遗现象或手淫时有精液排出。器质性不射精在任何情况下均无精液泄出。原发性不射精是指性交中从未有过射精。继发性不射精是指原来性交时有射精，后因某种原因而致不射精。
实验室检查及影像学检查
- 输精管道的放射线检查：对确定精道机械性梗阻及先天性输精管道畸形颇有价值。从放射线的角度可将输精管道大致分为三个部分：a.附睾和输精管；b.输精管和精囊；c.尿道及附属物。
- 尿液检查：性交后取尿液进行检查，寻找尿液中是否混有精子，或进行果糖测定，以排除膀胱颈松弛而致的逆行射精症。
- B超：可了解精囊有无扩张或缺如。
- CT扫描检查：对于可疑因颅内病变所致的不射精症，应做头颅CT检查，以确定病位及性质。对于怀疑有腰椎、胸椎、骶椎病变的患者，应做椎管造影术或CT扫描以明确诊断。
辨证诊断
一、肝气郁结型
- 临床表现：交而不射，性欲减退，胸胁、少腹胀痛，情志抑郁，嗳气，善太息，可有梦遗或手淫时射精，常随情绪波动而减轻或加重。舌质淡红，苔白，脉沉弦。
- 辨证要点：交而不射，胸胁胀满疼痛，情志抑郁，常随情绪波动而减轻或加重。舌淡红，苔白，脉沉弦。
二、瘀血内阻型
- 临床表现：阴茎勃起，色紫暗，刺痛，交而不射，常有阴部胀痛不适或胸腹满闷，性情急躁。舌质紫暗，边有瘀点或瘀斑，脉沉细涩。
- 辨证要点：交而不射，阴茎勃起刺痛，色暗，胸胁胀闷不舒。舌质紫暗，脉沉细涩。
三、肾精不足型
- 临床表现：性欲减退，阴茎勃而不坚或交而不射，伴有腰膝酸软，头晕耳鸣，健忘多梦，发堕齿槁，舌淡，脉沉。偏阴虚可见五心烦热，潮热盗汗，遗精，舌质红，苔少，脉细数。偏阳虚见畏寒肢冷，小便清长，或勃起不坚，甚则阳痿，舌淡，脉沉迟。
- 辨证要点：久交不射，伴腰膝酸软，耳鸣头晕，勃起欠佳，或有五心烦热，潮热盗汗，舌红，少苔，脉细数；或畏寒肢冷，小便清长，舌淡，脉沉迟。
四、湿热蕴结型
- 临床表现：阴茎勃起，久交不射，可有遗精，伴脘腹胀满，纳差，小便短赤，阴囊潮湿，四肢沉重乏力。舌红，苔黄腻，脉滑数。
- 辨证要点：久交不射，伴阴囊潮湿，四肢沉重，纳差。舌红，苔黄腻，脉滑数。
五、心火独亢型
- 临床表现：性欲亢进，阳强易举，每欲交合，精难射出，心烦易怒，不寐，时有梦遗失精，口舌生疮。舌质红，脉弦细数。
- 辨证要点：交而不射，性欲亢进，口舌生疮。舌质红，脉弦细数。
鉴别诊断
一、阴茎异常勃起：详见上一篇。
二、逆行射精：逆行射精与不射精症均为性交时无精液射出体外。逆行射精多有性欲高潮的快感和射精感觉，但无精液射出，而是逆流入膀胱，确诊的依据是性交后尿液检查可有精子和果糖存在。其病理主要为性交射精时，膀胱内括约肌关闭不全，导致精液逆行射入膀胱，为器质性病变。不射精症虽然性交时亦无精液流出，但性交时既无性高潮的快感，亦无射精动作，性交后留取尿液，离心沉淀后涂片，在显微镜下观察，无精子存在，同时新鲜尿液果糖定性为阴性，其病理主要为射精中枢处于抑制状态或输精管道不通，精液不能射出。
三、遗精：一部分不射精症病人伴有遗精现象，它与遗精的共同点是都在睡眠时有精液流出，而遗精除了在睡眠时有精液流出外，还在性交时有射精快感及射精动作，而不射精症则无。
四、其他病症：不射精症与射精迟缓、射精无力及射精不完全有一定区别。射精迟缓即性交时间明显延长（不包括人为控制），但最终均能达到性高潮而出现射精。其病变也为射精中枢的兴奋性减弱，但经长时间刺激后，尚能达到射精所需的阈值，其病变较不射精症为轻。射精无力即性交射精时自觉阴茎抽动无力，精液非射出而似缓缓流出之感觉，其病理主要为性兴奋达到高潮时，输精管、精囊、前列腺、尿道及提睾肌等肌肉收缩乏力所致。射精不完全即每次性交后射精时，进入后尿道的精液未能完全排出而致射精不完全，其病理主要为精神和心理因素造成。
治疗
提高临床疗效
一、分清虚实，辨明病位
不射精症当分清虚实。临床有虚证和实证，亦有虚实夹杂者，且各证型间可以相互转化，或合而为病，所以在临床治疗中根据不同的病机变化辨证治疗，才能有的放矢。本症早期多为实证，后期多为虚证或虚实夹杂证，病位多在肾、肝、脾、心四脏。其总病机是各种原因导致的精关阻滞不通和开启失司，前者多实，后者多虚。治疗当循“虚者补之，实者泻之”的治疗原则选方用药，以提高疗效，缩短疗程。
二、中西医结合，优势互补
不射精症有功能性和器质性之别。中西医在诊治方面各有优势，如输精管道阻塞者，应及早手术；功能性者在针对病因施治的同时，辨证采用中药，可提高疗效。
三、重视心理，加强疏导
由于对性知识了解甚少，人为因素造成性刺激强度不够，达不到射精中枢兴奋所需要的阈值，如性交体位不妥、阴茎抽送的频率低、幅度小等；还有人认为性是不道德的、肮脏的，故意抑制性欲望及射精；或认为精液是人身体强健之根本而抑制射精；还有对性伙伴的敌视等因素，也可通过抑制射精中枢兴奋性而致不射精。
中医内治法
一、肝气郁结型
- 治法：疏肝解郁，通精开窍。
- 方药：柴胡疏肝散加减。
- 柴胡12g，白芍15g，枳壳12g，陈皮15g，川芎12g，路路通12g，王不留行15g，香橼10g，香附15g，甘草6g。
- 肝气郁结兼脾虚者，可选用逍遥散加减；若久郁化火者，可加黄芩、丹皮、栀子等。
二、瘀血内阻型
- 治法：活血化瘀，通精开窍。
- 方药：血府逐瘀汤加减。
- 当归15g，生地黄20g，桃仁10g，红花15g，桔梗6g，赤芍15g，柴胡12g，川芎10g，枳壳12g，路路通15g，炒穿山甲10g，川牛膝15g，甘草6g。还可加蜈蚣2条，露蜂房10g。
三、肾精不足型
- 治法：补肾填精，温阳益气。
- 方药：左归丸或右归丸加减。
- 熟地黄20g，山药15g，山茱萸15g，枸杞子20g，菟丝子30g，鹿角胶20g（烊化）。
- 偏阴精不足者加川牛膝15g，龟甲胶15g（烊化）；偏肾阳虚弱者加杜仲20g，当归15g，制附子6g，肉桂6g；阴虚火旺明显者加知母、黄柏。
四、湿热蕴结型
- 治法：清热利湿，行气通关。
- 方药：龙胆泻肝汤加减。
- 龙胆草12g，栀子15g，黄芩12g，柴胡12g，生地黄20g，车前子15g（包），泽泻15g，木通6g，当归15g，甘草6g。
- 可加萆薢、生薏苡仁以加强利湿之功，加石菖蒲以清利痰湿，通关开窍。
五、心火独亢型
- 治法：滋阴降火，交通心肾。
- 方药：交泰丸或金匮肾气丸加味。
- 黄连10g，制附子6g，肉桂6g，生地黄20g，山药20g，山茱萸15g，茯苓15g，泽泻15g，丹皮15g。
中医外治法
一、针灸治疗
- 体针：肾精亏损者常选肾俞、八髎、三阴交、曲骨、关元、中极等穴位，针刺行强刺激或平补平泻，可配合电针治疗。阳虚明显者可同时用灸法；湿热下注者选三阴交、阴陵泉、丰隆、中极等穴，行针用泻法；瘀血阻滞者可选大椎、膈俞、中极、八髎等穴，用泻法；心火独亢者选肾俞、肝俞、中极、关元、足三里等穴，用补法；肝气郁结者选足三里、阴陵泉、肝俞、肾俞等穴，用平补平泻法。
- 耳穴疗法：可选内分泌、皮质下、神门、肾、肝等穴位进行按压或针刺，每日2次，每次15～20分钟。
二、按摩治疗
- 手搓睾丸：患者自然仰卧位，双腿自然放松，双掌四指并拢，托住阴囊，轻轻挤压睾丸，前后轻轻搓动，每天睡前及早晨起床前各做5分钟，半个月1疗程。
- 按摩三阴交、足三里、肾俞穴：以拇指及中指均匀揉按，以感觉到酸、麻、胀为度。每次按摩10～15分钟，双侧交替进行，每日2～3次。
- 按压气海、关元：平卧位，双腿微屈，自然放松，双掌交叠，以手掌根部轻轻按揉气海、关元，顺时针、逆时针各按摩120次，间歇进行。
三、气功治疗
- 吊裆功：用于功能性不射精。
- 卧式内养功：有温补命门之火、推动促进气化功能的作用。适用于治疗肾气亏虚者。
西医治疗
一、药物治疗
- 性交前一个半小时左右口服盐酸麻黄素50～70mg。该药为肾上腺素能受体兴奋剂，可使交感神经节后纤维释放儿茶酚胺，能增强输精管道平滑肌的收缩，常可获得成功射精，也可于性交前静脉注射60mg的脱羟肾上腺素。上述两药有升高血压的作用，故高血压、冠心病者忌用。
- 左旋多巴：每次0.25g，每日3次，口服，能抑制催乳素的水平，并能增加血液循环中生长激素和肾上腺素水平，使大脑皮质的兴奋作用增强。适用于不射精伴高位中枢异常者。
- 对于雄激素水平偏低伴性功能减退的，可适当补充雄激素，如丙酸睾酮、绒毛膜促性腺激素。
- 对前列腺炎或其他泌尿系感染而引起的炎性水肿、充血等造成的不射精，可采取抗感染治疗。用诺氟沙星，每次0.2g，每日4次，口服；复方新诺明，每次2片，每日2次，口服。
- 对高位清扫手术损伤胸、腰交感神经所致的不射精症可用维生素B 1 10mg，每日3次，口服；维生素E100mg，每日3次，口服。脊髓损伤者有无特殊治疗，取决于脊髓病变恢复的程度。
二、性感集中疗法
功能性不射精症多因心理因素加强了中枢的抑制，治疗应以消除神经中枢对射精的抑制为主。医生要对患者进行必要的性知识指导，使患者树立信心，正确对待性生活。如果能获得一次成功的阴道内射精，就会永久改变射精功能障碍。在进行性感集中疗法时，夫妇双方应相互抚摸，提高身体的感受力，唤起性反应，加强局部刺激，以达到射精目的。
三、电动按摩器的局部刺激法
在医生的指导下，使用电动按摩器局部刺激诱发射精，常可获得较好的疗效。有人报道，有一半以上的患者在首次治疗中即可恢复正常，而其余的人经过10余次的治疗也能治愈。开始时需持续刺激10～15分钟，以后只要有5分钟即可达到射精目的。刺激部位以龟头、系带处为主，也可沿阴茎上下移动。本疗法适用于功能性不射精症。
四、针对病因治疗
对于器质性病变所致的不射精，要查明原发病因，积极治疗原发病。如病变部位在附睾尾部，可做输精管与附睾头体部的吻合术；对肿瘤或囊肿压迫造成的阻塞，可做肿瘤或囊肿切除术。
中医专方选介
一、赤雄通阳方
酒制蜈蚣3条，路路通、菖蒲各10g，香油炸急性子0.5g，穿破石30g羊油炙淫羊藿40g，蛇床子15g。肝气郁结加逍遥散或柴胡、当归各10g，赤芍、白芍各15g；气滞血瘀加牛膝、赤芍各15g，地鳖虫12g，穿山甲10g湿热下注加龙胆泻肝汤化裁；湿困三焦加三仁汤化裁；肾精亏虚加锁阳15g山茱萸12g，黄精20g，牡蛎40g，怀山药30g；肾阴不足加大补阴丸；有梦遗、遗精者重用知母、黄柏；无梦遗、遗精者加益肾填精之品；肾阳虚衰者加赞育丸化裁。治疗52例。结果：痊愈45例，好转5例，无效2例，总有效率为96.15％。[林友群，等.赤雄通阳方加减治疗功能性不射精52例.安徽中医学院学报.1993，12（3）：30]
二、加味桂枝龙牡汤
桂枝、白芍、生姜、急性子各10g，大枣20g，生龙骨、生牡蛎各30g，生甘草5g，炒蜂房、怀牛膝各15g。偏阳虚加仙灵脾、肉苁蓉；偏阴虚加生地黄、玄参，减少桂枝、生姜的用量；气虚加黄芪、党参；血虚加熟地黄、当归；血瘀加地鳖虫、莪术；肝郁加柴胡、路路通；湿热加车前子、黄柏。日1剂，水煎服，1个月为1疗程。结果：治愈99例，无效24例。[戚广崇.加味桂枝龙牡汤治疗功能性不射精症123例小结.中医杂志.1987，28（11）：19]
