血液高凝状态

高凝状态是指患者具有易于形成血栓的倾向,表明体内止血与抗血栓机制平衡失调。正常人体内有四种抗凝机制调节凝血过程,保证血液能够在血管内流动。这些机制包括:抗凝血酶Ⅲ、蛋白C系统、组织因子途径抑制物和纤溶系统。由于遗传因素或某些疾病,抗凝机制失调,患者便可能处于高凝状态。这些患者手术后易于发生深静脉血栓和肺栓塞,应予以充分注意。

由病史中可发现某些与高凝状态有关的因素,如:高龄、肥胖、雌激素服用史、血栓病、心力衰竭、肾病综合征、糖尿病、高黏滞状态、阵发性睡眠性血红蛋白尿、人工心脏瓣膜等。疑有高凝状态的患者应检查抗凝血酶Ⅲ水平、蛋白C和蛋白S水平以及狼疮抗凝物等。

高凝状态的患者在择期手术之前,应尽可能去除高凝状态的诱因,如提前数周停服避孕药、纠正心力衰竭、降低血液黏滞度等。有证据表明,进行腹部外科手术前2小时,皮下注射肝素5000U,并于术后每8~12小时注射1次,直至患者可下床活动,能防止血栓形成。注射期间APTT并不延长。静脉输注右旋糖酐也有预防作用。肝素和右旋糖酐对神经外科手术应视为禁忌。肢体活动与理疗对预防血栓形成相当重要,不可忽视。对于抗凝血酶Ⅲ缺乏和蛋白C或蛋白S缺乏的原发性高凝状态患者,给予新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物是有效的预防措施,手术后应长期服用口服抗凝剂,如华法林等。狼疮抗凝物往往于原发病治疗后消失,糖皮质激素亦有效。急诊手术前可给予小剂量肝素,防止血栓形成。需要急诊手术的患者有出血的危险,又有易栓倾向,抗凝药物应选择普通肝素,因为其效用易于监测,过量时可以用鱼精蛋白来快速中和。

但如果出现肝素诱发的血小板减少,则应改用低分子肝素或新型抗凝剂,如重组水蛭素(Lepirudin),后者为一种含有65个氨基酸的重组蛋白,可抑制凝血酶的活性。使用剂量为:0. 15mg/(kg•h),连续输注。与对照组相比,血栓发生率下降50%。手术后预防性应用低分子肝素可能引起硬膜外血肿。美国FDA在5年中收到30例硬膜外麻醉后应用低分子肝素预防血栓形成而发生了血肿的报告。平均年龄74岁,75%为妇女,血肿多发生于麻醉置管部位。因此,有人建议:脊髓或硬膜外麻醉穿刺应在末次注射低分子肝素后12小时以上进行。注射后24小时之内应拔除硬膜外导管,并延缓下一剂低分子肝素的注射至少两小时。低分子肝素应用方法为30mg,12小时1次,皮下注射。

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