乳腺化生性癌病理

化生性癌(metaplastic carcinoma)占浸润性乳腺癌<1%。2003年版WHO乳腺肿瘤组织学分类将化生性癌分为纯上皮化生性癌和上皮/间叶混合性化生性癌两大类。

1.临床表现

乳腺化生性癌临床表现与浸润性导管癌无明显差别。平均年龄55岁。大多数肿块边界较清,大小3~4cm,少数肿块可>20cm。影像学上常表现为边界较清的致密肿块,有时可伴骨化,钙化不常见。

2.大体病理

乳腺化生性癌肿块通常质硬,边界较清,切面呈实性。如伴有鳞化或软骨化生,切面呈珍珠白或有光泽。体积较大的鳞状细胞癌可因坏死而切面出现大小不等的囊腔。

3.组织病理

鳞状细胞癌(鳞癌,squamous cell carcinoma)包括角化大细胞型、非角化大细胞型、梭形细胞型和棘层松解型(图14-21)。

鳞癌伴有梭形细胞化生,见鳞状细胞癌和梭形细胞成分,细胞有明显异型,并见病理性核分裂象

图14-21 鳞癌伴有梭形细胞化生,见鳞状细胞癌和梭形细胞成分,细胞有明显异型,并见病理性核分裂象

梭形细胞鳞癌往往有较显著的间质细胞反应。腺癌伴有梭形细胞化生(adenocarcinoma with spindle cell metaplasia),好发于绝经后妇女。形态特征为浸润性乳腺癌中伴有大量肿瘤性的梭形细胞成分,这种梭形细胞的本质并非鳞癌或间质来源,而是腺管来源。

腺鳞癌(adenosquamous carcinoma)的定义为浸润性癌中具有明确的腺管或腺体分化,同时混合有较为广泛的鳞状上皮分化区域。鳞状上皮分化区域可以是分化非常好的角化,也可以是分化差的非角化性鳞癌。低级别腺鳞癌(图14-22)是一种形态上与皮肤腺鳞癌类似的化生性癌。肿瘤由3种主要成分组成:浸润性生长的腺管状结构、实性上皮细胞巢和梭形细胞纤维化间质。腺管呈浸润性生长,可在小叶间分布或侵入小叶,可呈“逗点状”或“泪滴状”。细胞小,无明显异型性。腺管常有不同程度的鳞状上皮分化。实性细胞巢也常有鳞状上皮分化,可见到细胞间桥、角化珠和角化的囊腔形成。间质常呈“纤维瘤病样”,由温和的梭形细胞组成,可伴胶原化和透明变性。低级别腺鳞癌有时与放射性瘢痕、硬化性腺病、硬化性乳头状瘤等并存。大部分低级别腺鳞癌患者预后较好。

低级别腺鳞癌,浸润性生长的腺管呈“逗点状”或“泪滴状”,少数腺管有鳞化,间质胶原化和玻璃样变性

图14-22 低级别腺鳞癌,浸润性生长的腺管呈“逗点状”或“泪滴状”,少数腺管有鳞化,间质胶原化和玻璃样变性

上皮/间叶混合性化生性癌(mixed epithelial/mesenchymal metaplastic carcinoma)形态多样,上皮成分常表现为浸润性癌,间质出现各种异源性成分,从伴有骨化生、软骨化生到软骨肉瘤、骨肉瘤、横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤、纤维肉瘤等。当间质成分为恶性时,称为癌肉瘤(carcinosarcoma),是一种高度恶性的肿瘤(图14-23)。癌肉瘤中上皮成分多为浸润性导管癌,但也可发生显著的鳞状上皮化生。肉瘤成分可以是非特异型肉瘤,也可以是横纹肌肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤、纤维肉瘤等罕见肿瘤。

癌肉瘤,左侧见低分化癌成分,右侧见肉瘤成分

图14-23 癌肉瘤,左侧见低分化癌成分,右侧见肉瘤成分

产生基质的癌(matrix-producing carcinoma)是一种罕见的上皮/间叶混合性化生性癌,定义为“浸润性癌直接转化为黏液软骨样基质或骨样基质,中间无梭形细胞或破骨细胞过渡带”。笔者曾总结了13例产生基质的癌的临床病理特征(图14-24、图14-25),患者年龄34~78岁。大部分肿瘤呈结节状,边界较清楚。肿瘤细胞的分布方式可为周围型(近周边处肿瘤密度较高)或弥漫型。浸润性癌成分大部分为浸润性导管癌,也可为少见类型的乳腺癌(如起源于乳腺微腺体腺病的浸润性癌)。大部分肿瘤S-100蛋白阳性,并表现为基底样型乳腺癌表型(ER阴性,PR阴性,HER-2阴性,CK5/6阳性或EGFR阳性)。

产生基质的癌,肿瘤呈结节状,边界较清,周边区肿瘤细胞较丰富

图14-24 产生基质的癌,肿瘤呈结节状,边界较清,周边区肿瘤细胞较丰富

产生基质的癌,浸润性癌直接转化为黏液软骨样基质,中间无梭形细胞或破骨细胞过渡带

图14-25 产生基质的癌,浸润性癌直接转化为黏液软骨样基质,中间无梭形细胞或破骨细胞过渡带

低度恶性纤维瘤病样梭形细胞癌(low-grade fibromatosis-like spindle cell carcinoma)是一类罕见的恶性程度相对较低的化生性癌。因其形态学上的“良性”,易被误诊为其他乳腺梭形细胞增生性/肿瘤性病变。肿瘤形态类似纤维瘤病样改变,主要以轻至中度异型的梭形/成纤维细胞样或星形/成肌纤维细胞样细胞增生为主(图14-26),可见上皮样细胞团或灶性的浸润性癌区域或肿瘤性鳞状细胞,这些细胞可与梭形细胞相移行。梭形细胞常成片表达波形蛋白(vimentin)、广谱CK(图14-27)及高相对分子质量CK,较少表达低相对分子质量CK。SMA主要表达于CK阴性的细胞,有时与CK共表达。低度恶性纤维瘤病样梭形细胞癌不同于一般的化生性癌,预后相对较好,但也可局部复发和肺转移。

低度恶性纤维瘤病样梭形细胞癌,梭形细胞呈纤维瘤病样生长方式

图14-26 低度恶性纤维瘤病样梭形细胞癌,梭形细胞呈纤维瘤病样生长方式

低度恶性纤维瘤病样梭形细胞癌,梭形细胞表达CK

图14-27 低度恶性纤维瘤病样梭形细胞癌,梭形细胞表达CK

4.免疫组化

免疫组化显示肿瘤细胞高相对分子质量CK阳性(如CK5和34βE12),一般ER、PR阴性。腺癌伴有梭形细胞化生的免疫组化显示肿瘤性梭形细胞CK7阳性,但CK5/6及其他鳞状细胞或肌上皮细胞分化的标记阴性;超微结构证实梭形细胞为腺上皮细胞来源。上皮/间叶混合性化生性癌中异源性成分可表达相应的标记,如软骨成分表达S-100蛋白。

5.鉴别诊断

(1)棘细胞溶解型鳞癌与血管肉瘤的鉴别:棘细胞溶解型鳞癌经充分取材,可找到典型鳞癌区域,免疫组化表达CK等上皮标记,而不表达血管内皮标记。

(2)梭形细胞鳞癌与梭形细胞肌上皮癌的鉴别:梭形细胞鳞癌可找到局灶典型鳞癌区域。梭形细胞肌上皮癌在肿瘤周边可找到肌上皮增生的导管,可弥漫表达S-100蛋白。电镜观察有助于两者的鉴别诊断。

(3)梭形细胞化生性癌与纤维瘤病及其他梭形细胞肿瘤的鉴别:低度恶性纤维瘤病样梭形细胞癌需与纤维瘤病及结节性筋膜炎鉴别,梭形细胞鳞癌及其他梭形细胞化生性癌需与梭形细胞肉瘤鉴别。以梭形细胞为主的化生性癌可部分或灶区表达上皮标记,而纤维瘤病及其他梭形细胞肿瘤不表达上皮标记。

(4)腺癌伴软骨样化生(包括产生基质的癌)与多形性腺瘤的鉴别:多形性腺瘤除上皮细胞成分外,还有数量不等的肌上皮细胞成分。

6.预后

化生性癌是一大组异质性疾病,不同类型的化生性癌的生物学行为也有所差别。大部分化生性癌恶性程度较高,侵袭性较强,如癌肉瘤;少数化生性癌恶性程度相对较低,预后相对较好,如低度恶性纤维瘤病样梭形细胞癌。

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