转移性乳腺癌的再治愈

转移性乳腺癌患者中,有1%~10%为少数转移灶患者。近年来关于这组人群的治疗策略引起了学术界的广泛关注,为此国际乳腺癌专家组已多次开会讨论,并撰文“少数转移灶乳腺癌患者还能治愈吗”进行评述。专家组认为,全身性药物治疗和局部手段相结合的综合治疗是该群组患者的主要治疗策略。

来自美国MD Anderson肿瘤中心的长期随访资料,报道了转移性乳腺癌患者接受全身性药物治疗的长期生存结果。该研究中心连续随访了1 581例1973~1982年接受蒽环类、烷化剂类药物治疗的转移性乳腺癌患者,结果显示有263例(16.6%)患者获得CR,其中49例(3.1%)DFS超过5年。中位随访191个月后,26例仍然无病生存,4例在184~234个月死亡,但乳腺癌仍处于CR状态。该研究显示,转移数目较少的患者更容易获得长期CR,在激素受体阳性组CR率为14%,激素受体阴性组CR率为11%,但前者可获得更好的OS和DFS。由此可见,尽管是20世纪七八十年代的药物治疗水平,在转移性乳腺癌患者人群中的确有一些是完全可以从全身性药物治疗中获得长期肿瘤控制。此外,两项较大样本的综合资料比较了20世纪90年代初期与末期,芳香化酶抑制剂、紫杉类、抗HER-2治疗等药物的广泛应用对转移性乳腺癌患者生存的影响。共有2 150例转移性乳腺癌患者资料进入分析,结果显示患者生存时间从438天提高到667天。由此可以推断,新型抗肿瘤治疗药物的加入,对于少数转移灶的乳腺癌患者,长期无病生存患者的比例有可能进一步提高。

关于复发转移乳腺癌局部手术或者放疗后的巩固性全身治疗,目前也是业界关注的方面。美国MD Anderson肿瘤中心报道了285例患者(多为局部复发患者)的临床治疗资料。结果显示,接受了以蒽环类为主的化疗患者的20年DFS、OS达到26%,53例出现远处转移患者的长期肿瘤控制率为23%,26例接受了多西他赛为主治疗患者的5年DFS、OS分别为34%、59%。但该组内未接受化疗患者的15年DFS只有3%。高剂量化疗联合自体造血干细胞移植解救治疗转移性乳腺癌,在20世纪90年代得到较为广泛探讨,经过近20年的大量临床研究结果显示,该项技术无法显著提高转移性乳腺癌患者的OS。除非开展临床研究,目前不再推荐应用。综合上述资料可见,对于少数转移灶乳腺癌患者,全身性药物治疗是患者长期生存的关键治疗手段,那种忽视全身性药物治疗,只重视局部治疗的选择,是不应该被纵容的。

手术、放疗等局部治疗手段在转移性乳腺癌患者,特别是在少数转移灶患者中的应用,近年来也得到广泛探讨。初诊时即伴有远处转移的Ⅳ期乳腺癌患者约占新确诊乳腺癌的3.5%~7%,通常这组患者会选择以全身治疗为主、有限局部治疗为辅的姑息治疗策略。但新近研究认为,原发肿瘤的切除可通过减少进一步肿瘤播散机会,降低原发肿瘤灶介导的抗肿瘤免疫抑制,卵巢癌、胃肠肿瘤的减瘤治疗均证明可提高肿瘤的整体治疗效果。因此,不少学者探讨了乳腺癌原发病灶切除对患者OS的影响。综合目前资料显示,不接受乳腺癌切除术患者的中位生存期为12~19.3个月,接受乳腺切除术患者的中位生存期为26~31.9个月。但对于手术切缘阳性的患者,手术的获益很小。对于乳腺癌肺转移、肝转移的外科切除治疗,也有相关研究报道。国际肺转移癌登记处的资料显示,乳腺癌肺转移患者约有84%可以完全切除病灶,患者的中位生存期为37个月,其中5年OS为38%,10年OS为22%。对于乳腺癌肝转移的手术切除,综合资料显示患者的中位生存期为27~63个月,5年OS为21~65个月。近年射频消融术也较多地应用于<3cm肝转移灶患者,显示出初步的较好疗效,值得进一步关注。对于局部治疗手段在乳腺癌转移患者中的研究结果,必须清醒地意识到回顾性资料的局限性,前瞻性的临床研究很值得鼓励,以科学评价其在综合治疗中的地位。

以上各方面研究结果显示,少数转移灶乳腺癌患者的确可以获得长期的DFS,至于如何筛选出该患者亚群,如何能更早发现少数转移灶患者,如何预见性选择高效的治疗手段,理应是临床医师努力的方向。这具体涉及乳腺癌术后随访复查的花费和效益平衡、乳腺癌相关生物学标记的开发,以及治疗手段疗效预测指标的评价等重要问题,显然治愈转移性乳腺癌任重而道远。

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